Wprowadzenie

dr n. med. Michał Kunicki

Hiperprolaktynemia jest częstym objawem, z którym może się spotkać ginekolog w codziennej praktyce lekarskiej. Zwiększone stężenia prolaktyny mogą być wynikiem działania czynników fizjologicznych lub towarzyszyć różnym stanom chorobowym. Co ważne, nie zawsze zwiększone stężenie prolaktyny wymaga leczenia. Należy również pamiętać, że hiperprolaktynemię może wywoływać wiele leków stosowanych w codziennej praktyce lekarskiej.

Hiperprolaktynemią nazywamy zwiększone stężenie prolaktyny w surowicy u kobiet i u mężczyzn. Górny zakres normy stężeń prolaktyny zależy od zastosowanej metody oceny i jest nieco wyższy dla kobiet niż mężczyzn. Z reguły za graniczne uznawane jest stężenie 20 lub 25 ng/ml. Istotne jest jednak, że wartości przyjęte za górną granicę normy mogą być różne w zależności od zastosowanej metody oceny w danym laboratorium.

Prolaktyna jest pojedynczym polipeptydem, który zawiera 198 aminokwasów. Została opisana w 1970 roku. W aktywacji genu kodującego cząsteczkę prolaktyny istotną rolę odgrywa czynnik transkrypcyjny Pit-1. Mutacja tego czynnika może prowadzić do nierozwinięcia się komórek wytwarzających prolaktynę.¹

Głównym źródłem wydzielania prolaktyny u człowieka są komórki laktotropowe przedniego płata przysadki mózgowej. Można ją także wykryć w płynie pęcherzykowym, płynie owodniowym oraz endometrium. Poza tym prolaktyna może być wydzielana przez doczesną i w przypadku niektórych nowotworów.¹

Prolaktyna wydzielana jest w postaci pików i osiąga największe stężenie w nocy, mniejsze nad ranem, a najmniejsze po południu. Wydzielanie prolaktyny podlega tonicznemu hamowaniu przez dopaminę, która działa przez receptor dopaminergiczny typu 2 (D2). Do czynników pobudzających wydzielanie prolaktyny należą: gonadoliberyna (GnRH), estrogeny, czynnik uwalniający tyreotropinę (TRH), serotonina, substancja P, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), natomiast czynnikami hamującymi uwalnianie są kwas Y-aminomasłowy (GABA) i GAP.¹

Prolaktyna występuje w surowicy w kilku postaciach. Przeważającą formą jest postać monomeryczna (22-23 kDA), która stanowi około 80-95%. Pozostałe formy to tzw. duża prolaktyna (45-60 kDA), będąca dimeryczną postacią monomerów prolaktyny (10-20%), oraz tzw. big-big prolaktyna (o masie >150 kDa), będąca kompleksem wielu cząsteczek prolaktyny lub kompleksem cząsteczek prolaktyny z przeciwciałami (2%). Stężenia prolaktyny nie zmieniają się wyraźnie podczas cyklu miesiączkowego. Nieznacznie wyższe wartości są stwierdzane w okresie okołoowulacyjnym cyklu miesiączkowego.¹

Hiperprolaktynemia jest objawem, który może być wywołany przez fizjologiczne czynniki oraz pojawiać się w przypadku różnych chorób czy stosowania leków. Do czynników fizjologicznych mogących zwiększać stężenie prolaktyny zalicza się: współżycie płciowe, spożycie obfitego posiłku, zwłaszcza bogatobiałkowego, drażnienie brodawek sutkowych, uprawianie ćwiczeń fizycznych. Wyższe stężenia będą również występować w przypadku stresu (np. podczas pobrania krwi), czy jak wcześniej wspomniano, podczas snu. W czasie ciąży wzrasta liczba laktotropów i równocześnie stężenie prolaktyny. W terminie porodu stężenia prolaktyny mogą osiągnąć wartość 400 ng/ml. Po porodzie u kobiet, które nie karmią, powrót do wartości sprzed porodu następuje w czasie od 3 do 6 tygodni.²

Przyczyny

Hipeprolaktynemia może być wywołana przez:

• gruczolaki przysadki mózgowej (mikrogruczolaki <1 cm i makrogruczolaki ≥1 cm)
• zmiany w centralnym układzie nerwowym (glejaki, oponiaki, rozrodczaki, guzy kieszonki Rathkego, sarkoidozę, gruźlicę, histiocytozę, przerzuty do podwzgórza)
• uszkodzenie szypuły przysadki w przebiegu operacji lub urazów; naświetlanie głowy
• leki
  • przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe i inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny)
  • neuroleptyki (pochodne fenotiazyny, butyrofenonu, tioksantyny)
  • estrogeny, androgeny, progestageny
  • stosowane w chorobie wrzodowej (cymetydyna, meklozyna)
  • stosowane w nadciśnieniu tętniczym (rezerpina, werapamil, labetalol)
  • opiaty
  • pobudzające perystaltykę i przeciwwymiotne (metoklopramid)
• choroby endokrynologiczne
  • niedoczynność tarczycy
  • akromegalię
  • zespół Nelsona
  • cukrzycę
  • chorobę Addisona
  • raka kory nadnerczy
  • zespół Sheehana
  • zespół policystycznych jajników
• przewlekłą niewydolność nerek
• niewydolność wątroby
• zmiany w obrębie klatki piersiowej (torakotomię, półpasiec, urazy)
• inne (np. noszenie obcisłego ubrania, wkładkę wewnątrzmaciczną, padaczkę)
• ciążę rzekomą
• przyczyny idiopatyczne.

Objawy

Objawy hiperprolaktynemii zależą ściśle od stężeń prolaktyny. Może ona powodować u kobiet:

• zaburzenia miesiączkowania (niedomogę lutealną, rzadkie, częste krwawienia miesiączkowe, wtórny brak miesiączki, rzadziej pierwotny brak miesiączki)
• mlekotok
• hipogonadyzm
• obniżenie libido
• niepłodność
• osteopenię
• nasilenie zmian typu acne
• niezłośliwe zmiany gruczołów piersiowych (mastopatię)
• bóle piersi (mastalgię).

Na podstawie wyników badań określono, że do 20% przypadków wtórnego braku miesiączki może być spowodowane przez hiperprolaktynemię.^1,2 Współistnienie mlekotoku i braku miesiączki w przebiegu gruczolaka przysadki określane było jako zespół Forbesa-Albrighta.

U mężczyzn hiperprolaktynemia może powodować: obniżenie libido, mlekotok, impotencję, ginekomastię. Zarówno u kobiet, jak i mężczyzn mogą występować bóle głowy i zaburzenia widzenia, zwłaszcza w przypadku makrogruczolaków wielkości wykraczającej poza siodło tureckie.

Diagnostyka

Podczas ustalania przyczyn hiperprolaktynemii należy przede wszystkim wykluczyć ciążę. Wywiad powinien uwzględnić stosowanie leków. Należy także wykonać badania oceniające funkcje tarczycy, nerek i wątroby. Należy pamiętać, że najczęstszą przyczyną zwiększonego stężenia prolaktyny są stosowane leki. W postępowaniu diagnostycznym oprócz wywiadu bierzemy pod uwagę również stężenia, jakie otrzymujemy do interpretacji.²

Wartości prolaktyny w zakresie od 25 do 100 ng/ml są najczęściej wywołane lekami. Należy jednak pamiętać, że niektóre leki stosowane w psychiatrii, np. pochodne fenotiazyny czy rysperydon, mogą zwiększać stężenie prolaktyny do wartości przekraczających 200 ng/ml. Duże stężenia prolaktyny mogą być również wynikiem zastosowania metoklopramidu. Doustne tabletki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol w dawce 35 µg mogą zwiększać stężenie prolaktyny w 20-30% przypadków.¹