Dostęp Otwarty

W przebiegu gruczolaków przysadki stężenie prolaktyny we krwi z reguły wynosi 150-200 ng/ml, natomiast stężenie powyżej 500 ng/ml jest patognomoniczne dla makrogruczolaków. Z drugiej strony w przypadku 20% gruczolaków wartości prolaktyny mogą być nieznacznie zwiększone, nie przekraczają wtedy 100 ng/ml. Dotyczy to również guzów przysadki nieczynnych hormonalnie. Spośród chorych z gruczolakami mlekotok i brak miesiączki stwierdza się u 40%. Częstość występowania gruczolaków wynosi od 6 do 50 przypadków na 100 000 osób.3

Duże stężenia prolaktyny, którym nie towarzyszą objawy kliniczne lub są one wyrażone dyskretnie, mogą być wywołane tzw. makroprolaktyną. Termin ten został wprowadzony przez Jacksona w 1985 roku. Uważa się, że makroprolaktyna jest kompleksem monomerów prolaktyny połączonych z przeciwciałami typu IgG4. Cząsteczka makroprolatyny charakteryzuje się aktywnością zmniejszoną biologicznie przy zachowanej immunoreaktywności. Standardem w oznaczaniu jest zastosowanie chromatografii żelowej. W praktyce klinicznej stosuje się strącanie prolaktyny glikolem polietylenowym. Częstość występowania makroprolaktyny w przypadku hiperprolaktynemii wynosi 15-35% i zależy od przyczyny nadmiernego wzrostu stężenia prolaktyny.4,5

W postępowaniu diagnostycznym zaleca się wykonanie pojedynczego oznaczenia prolaktyny. Pomiar może być wykonany o dowolnej porze dnia. Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne nie rekomenduje wykonywania testów dynamicznych (np. testu z TRH, czy L-dopą). W wątpliwych przypadkach dopuszcza się kilkakrotne oznaczenie prolaktyny (profile dobowe o różnej częstości pobrań). Mimo braku rekomendacji dotyczących wykonywania testów dynamicznych w niektórych przypadkach można wykonać test z metoklopramidem,2,6 co z kolei może ułatwić podjęcie decyzji dotyczącej ewentualnej celowości wykonywania badań radiologicznych przysadki mózgowej.

W przypadkach dużych stężeń prolaktyny, które przebiegają bez wyraźnych objawów klinicznych lub cechują się skąpą symptomatologią, należy oznaczyć makroprolaktynę.

Gdy mimo wykrycia gruczolaka przysadki uzyskujemy nieadekwatnie małe stężenia prolaktyny w stosunku do oczekiwanych, musimy wykluczyć tzw. efekt Hooka. Polega on właśnie na uzyskiwaniu nieadekwatnie małych stężeń prolaktyny w przypadku występowania gruczolaka. W celu uzyskania właściwych stężeń prolaktyny należy wówczas powtórnie oznaczyć jej stężenie, ale po rozcieńczeniu – zwykle 100-krotnym – próbki. Pozwala to uzyskać ostatecznie wiarygodne stężenia u badanej osoby.

W teście z metoklopramidem wykorzystuje się ośrodkowe działanie leku, polegające na blokowaniu receptorów dopaminergicznych typu 2 (D2). Wynikiem działania metoklopramidu podawanego w dawce 10 mg jest wzrost stężeń prolaktyny od >2 do 6 razy w stosunku do wartości wyjściowych. Jeśli stężenie zwiększy się ponad sześciokrotnie, rozpoznajemy hiperprolaktynemię czynnościową. Natomiast przyrost <2 razy w stosunku do zwiększonych wartości może oznaczać występowanie albo gruczolaka przysadki, albo zmian uszkadzających podwzgórze bądź wywołujących ucisk na szypułę przysadki. Ten ostatni stan określa się nazwą pseudoprolaktynoma.2 Test z metoklopramidem wykonywany jest zwykle w przypadku stężeń nieprzekraczających 150 ng/ml.1

W przypadku podejrzewania zmian organicznych stosuje się metody obrazowe. Najdokładniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny przysadki mózgowej wykonywany ze środkami kontrastowymi.

Leczenie

Nieznacznie zwiększone stężenie prolaktyny niewywołujące objawów klinicznych nie wymaga leczenia. W przypadku uzyskania w wywiadzie informacji świadczących o przyjmowaniu leków psychotropowych w celu oceny ich wpływu na prolaktynę można albo odstawić lek na co najmniej 3 dni (jeśli jest to możliwe) i ponownie oznaczyć hormon, albo zmienić lek na inny i ponownie ocenić stężenie prolaktyny. Gdy przyjmowane są leki z innych wskazań wywołujące hiperprolaktynemię, można po konsultacji z lekarzem prowadzącym albo zmienić lek, albo – jeśli jest to niemożliwe – włączyć leczenie agonistami dopaminy. W przypadkach trwającej długo hiperprolaktynemii, która prowadzi do hipogonadyzmu, można włączyć u chorych preparaty estrogenowo-progestagenowe. W hiperprolaktynemii wywołanej niedoczynnością tarczycy wyrównanie niedoboru hormonów tarczycy może spowodować spadek zwiększonych stężeń prolaktyny.

Leczenie hiperprolaktynemii czynnościowej jest dyskusyjne. Pojęcie to oznacza nadmierne wydzielanie prolaktyny niespowodowane zmianą organiczną, ale wywołane na przykład stresem. Jeśli powoduje ona u kobiet zaburzenia miesiączkowania, bóle piersi czy mlekotok, można rozważyć leczenie agonistami dopaminy.2

Gruczolaki przysadki

Gruczolaki przysadki mózgowej wydzielające prolaktynę, czyli prolaktynoma, są najczęstszymi guzami przysadki mózgowej spośród guzów czynnych hormonalnie (stanowią około 40%). Do 50 roku życia częściej występują u kobiet niż u mężczyzn, a po 50 roku życia częstość występowania u kobiet i mężczyzn jest podobna. Przyjmując kryterium wielkości, wyróżnia się guzy do 10 mm – mikrogruczolaki, które stanowią większość, oraz guzy ≥10 mm – makrogruczolaki.

Makrogruczolaki powinny być prawie zawsze leczone, natomiast w przypadku mikrogruczolaków leczenie wdrażamy, jeśli towarzyszą im: hiopogonadyzm i zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, mlekotok, zaburzenia dojrzewania. Leczenie jest też wdrażane w celu zapobieżenia zmniejszaniu się gęstości mineralnej kości. Natomiast gdy nie stwierdza się zaburzeń miesiączkowania, a mlekotok występuje jedynie po ucisku i jego nasilenie jest małe oraz akceptowalne dla kobiety, z leczenia można zrezygnować. W tym wypadku należy oceniać okresowo stężenia prolaktyny i w razie ich wzrostu wykonać rezonans magnetyczny przysadki mózgowej.6

Główną ideą leczenia powinna być normalizacja stężeń prolaktyny i ustąpienie objawów klinicznych. W przypadku zmian typu prolaktynoma małe stężenia prolaktyny są skorelowane ze zmniejszaniem masy guza.

Podstawowym i pierwotnym postępowaniem w guzach prolaktynowych jest leczenie farmakologiczne z zastosowaniem agonistów dopaminy. Najczęściej stosowanymi lekami są bromokryptyna i kabergolina. Zalecanym lekiem w przypadku prolaktynoma jest kabergolina. Natomiast bromokryptyna może być stosowana, gdy koszty leczenia kabergoliną są nieakceptowalne dla pacjenta. Uważa się, że należy dążyć do uzyskania prawidłowych stężeń prolaktyny, a następnie – kontrolując stężenia hormonu – stopniowo zmniejszać dawkę do takiej, która będzie utrzymywała te stężenia w granicach normy laboratoryjnej. Wyniki badań wykazują, że leczenie trwające 2-3 lata może powodować długotrwałą remisję w 40% przypadków (od 20% w przypadku stosowania bromokryptyny do 50% dla kabergoliny).6-8

Gdy terapia nie przynosi rezultatów w postaci zmniejszenia stężeń prolaktyny i masy guza, w trakcie leczenia można:

  • zwiększyć dawkę leków
  • zmienić lek
  • zastosować leczenie operacyjne.

Taka oporność będzie dotyczyła około 10% przypadków leczonych pierwotnie farmakologicznie. Do zastosowania leczenia operacyjnego będą skłaniać również takie sytuacje, jak:

  • nietolerancja leczenia farmakologicznego
  • występowanie zaburzeń widzenia nieustępujących przy wdrożeniu leczenia farmakologicznego
  • udar przysadki mózgowej z towarzyszącymi objawami neurologicznymi
  • makroprolaktynoma u kobiet planujących ciążę, które nie tolerują lub nie uzyskują zmniejszenia stężeń prolaktyny podczas leczenia farmakologicznego
  • rak przysadki wydzielający prolaktynę.

Leczenie chirurgiczne polega zwykle na endoskopowej resekcji guza przez nos i zatokę klinową. W przypadku guzów typu makroprolaktynoma z lokalizacją uniemożliwiającą usunięcie guza tą drogą trzeba wykonać kraniotomię.