Radioterapia jest stosowana bardzo rzadko, najczęściej w przypadkach rozrostu guza mimo zastosowania leczenia farmakologicznego i chirurgicznego. Leczenie to wykorzystuje napromienianie stereotaktyczne. Jest ono jednak obarczone ryzykiem wystąpienia po leczeniu takich powikłań, jak niedoczynność przysadki, zwiększenie częstości występowania nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i udarów mózgu.
Ciąża
Stwierdzenie ciąży, jeśli nie rozpoznano gruczolaka przysadki mózgowej, a pacjentka była leczona, na przykład z powodu hiperprolaktynemii czynnościowej, nakazuje odstawienie stosowanego leku.
Gdy przed ciążą stwierdzono występowanie guza typu prolaktynoma, a nie stosowano leczenia, ryzyko zwiększania się jego rozmiarów zależy ściśle od wielkości zmiany. W przypadkach mikroprolaktynoma szacuje się, że rozrost guza może wystąpić w około 3%, natomiast makrogruczolaki zwiększają to ryzyko do około 30%. Jeśli przed zajściem w ciążę stosowano leczenie, ryzyko ekspansji guzów jest małe i nie przekracza 5%.
Zgodnie z rekomendacjami Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, jeśli przed zajściem w ciążę wykryto gruczolaka, nie ma wskazań do oznaczania prolaktyny w trakcie ciąży. Ponadto nie ma wskazań do obligatoryjnego wykonywania rezonansu magnetycznego.
U ciężarnych z rozpoznanym mikrogruczolakiem przysadki mózgowej należy:
- w przypadku gdy stosowano agonistów dopaminy, odstawić leki
- ocenić pole widzenia
- dokonywać oceny klinicznej co 2-3 miesiące
- jeśli stan kliniczny pacjentki sugeruje powiększanie się guza (bóle głowy, zaburzenia widzenia), należy wykonać rezonans bez środka kontrastowego, ocenić pole widzenia i ponownie włączyć leczenie; lekiem preferowanym powinna być bromokryptyna.6-8
Jeśli stwierdzono zmianę typu makroprolaktynoma, należy:
- wdrożyć leczenie agonistami dopaminy (w przypadku większych gruczolaków mogących uciskać skrzyżowanie nerwów wzrokowych); preferowanym lekiem powinna być bromokryptyna, a w razie braku reakcji należy włączyć kabergolinę
- w przypadku mniejszych makrogruczolaków położonych wewnątrz siodła tureckiego i nieuciskających skrzyżowania nerwów wzrokowych można przerwać terapię
- przynajmniej raz na trymestr ocenić pole widzenia
- w przypadku pojawienia się objawów wskazujących na rozrost guza wykonać rezonans magnetyczny i ponownie włączyć terapię, jeśli guz nadal się powiększa
- wobec braku reakcji na leczenie farmakologiczne (większych makrogruczolaków) można rozważyć zastosowanie leczenia chirurgicznego – przezklinowej resekcji guza (w II trymestrze ciąży).
Gruczolak przysadki mózgowej nie jest przeciwwskazaniem do karmienia. W tym wypadku nie ma również potrzeby włączania leczenia farmakologicznego, natomiast w sytuacjach sugerujących powiększanie się guza należy zaprzestać karmienia i wdrożyć leczenie.7,8 W przeszłości hiperprolaktynemię poporodową określano jako zespół Chiariego-Frommela i tłumaczono brakiem regresji przerośniętych w czasie ciąży laktotropów.
Leki
Leczenie farmakologiczne hiperprolaktynemii opiera się na pobudzeniu receptorów dopaminergicznych typu D2. Najczęściej stosowanymi lekami są: bromokryptyna, chinagolid oraz kabergolina. W leczeniu stosowano również inne preparaty, które obecnie nie są rutynowo używane, na przykład pergolid, lizuryd czy metergolinę.
Bromokryptyna jest lekiem, który działa na receptory D2, D1, α-adrenergiczne oraz serotoninowe. Powoduje unormowanie stężeń prolaktyny oraz ustąpienie mlekotoku w 60-100% przypadków. Bromokryptynę podaje się w dawkach od 1,25 mg/24 h do ponad 20 mg/24 h. Z reguły, aby zapobiec działaniom niepożądanym, preparat podajemy przed snem, począwszy od najmniejszych dawek aż do uzyskania normalizacji stężeń. W około 80-90% przypadków zmniejsza się również wielkość gruczolaków. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są nudności, zawroty głowy, spadki ciśnienia, bóle brzucha i zaparcia. Od 5 do 25% pacjentów wykazuje oporność na działanie bromokryptyny, którą definiuje się jako niezmniejszanie się stężeń hormonu w czasie przynajmniej 3-miesięcznego leczenia w dawce >15 mg/24 h. W rzadkich przypadkach podczas stosowania dużych dawek może dojść do ujawnienia się psychoz.
Kabergolina jest agonistą dopaminy wykazującym powinowactwo do receptorów D2 i D1. Cechą charakterystyczną jest przedłużone działanie, które przy stosowaniu standardowej dawki może zmniejszać stężenie prolaktyny do 14 dni. Lek podaje się 1-2 razy w tygodniu w dawce 0,25-1 mg/24 h. Kabergolina wykazuje też mniej działań niepożądanych w porównaniu z bromokryptyną. Przy stosowaniu dużych dawek opisywano występowanie zwłóknień w zastawkach serca.
Badania porównujące bromokrypynę z kabergoliną w leczeniu guzów prolaktynowych wykazują wyższość tej ostatniej w normalizacji stężeń prolaktyny oraz w zmniejszaniu wielkości guzów.
Chinagolid jest lekiem, który działa specyficznie na receptory D2. W porównaniu z bromokryptyną charakteryzuje się dłuższym okresem półtrwania oraz wywoływaniem mniejszej liczby działań niepożądanych. Stwierdzono, że do 70% osób niereagujących na leczenie bromokryptyną może pozytywnie odpowiedzieć na terapię. Leczenie rozpoczyna się od dawki 25 µg/24 h i stopniowo ją zwiększa. Większość osób odpowiada na leczenie przy zastosowaniu dawki 75 µg/24 h.9
Należy również zaznaczyć, że poza wymienionymi substancjami zmniejszenie stężeń prolaktyny uzyskiwano podczas stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów, witaminy B6, apomorfiny, α-dopy.
Podsumowanie
Hiperprolaktynemia jest objawem towarzyszącym różnym stanom chorobowym. W jej ocenie należy zawsze brać pod uwagę stosowanie leków. Postępowanie lecznicze zależy od przyczyny schorzenia, wartości stężeń prolaktyny i zgłaszanych objawów.
Aby uniknąć pomyłek diagnostycznych, należy pamiętać o makroprolaktynie, szczególnie kiedy zwiększonym stężeniom prolaktyny nie towarzyszą objawy kliniczne lub są one skąpo wyrażone. Nieadekwatnie małe stężenia prolaktyny towarzyszące gruczolakowi przysadki nakazują przeprowadzenie badania wykluczającego efekt Hooka. W czasie ciąży oznaczanie prolaktyny przestaje być celowe z uwagi na dużą zmienność jej wydzielania. W przypadku mikrogruczolaków należy odstawić leczenie i obserwować objawy kliniczne mogące sugerować ekspansję guza. Ryzko rozwoju mikrogruczolaka w czasie ciąży jest małe.