lek. Jacek Doniec

lek. Magdalena Biela

Opis przypadku

Trzydziestopięcioletnia pacjentka została przyjęta do kliniki z powodu mięśniaka macicy wywołującego ból o charakterze uciskowym w prawym dole biodrowym oraz parcie na pęcherz moczowy. W USG TV uwidoczniono podsurowicówkowy mięśniak o wymiarach 6 × 5 × 4 cm wychodzący ze ściany bocznej prawej. Pacjentka wyraziła chęć zachowania macicy. Zaproponowano zabieg laparoskopowego wyłuszczenia mięśniaka. Przedstawiono korzyści i ryzyko związane z zabiegiem oraz postępowanie w razie otrzymania niekorzystnego wyniku badania histopatologicznego. Omówiono sposoby wydobycia mięśniaka z jamy otrzewnej i ryzyko z tym związane. Pacjentka wyraziła zgodę na wewnątrzotrzewnową morcelację mięśniaka.

Technika zabiegu

Rycina 1. Mięśniak okolicy prawych przymacicz

Rycina 2. Nacięcie torebki mięśniaka haczykiem monopolarnym

Rycina 3. Uchwycenie i pociąganie mięśniaka kulociągiem laparoskopowym

Rycina 4. Koagulacja naczyń i włókien torebki mięśniaka

Rycina 5. Loża po wyłuszczonym mięśniaku

Rycina 6. Zaopatrzenie loży szwem zetkowym

Rycina 7. Zszycie omacicza

Rycina 8. Morcelacja mięśniaka

Po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie optykę laparoskopu i trokary dodatkowe w podbrzuszu 5 i 10 mm. Pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenburga. Uwidoczniono trzon macicy prawidłowej wielkości z mięśniakiem wychodzącym ze ściany bocznej prawej, usytuowanym w przymaciczu prawym i prawej przestrzeni przypęcherzowej, średnicy ok. 5 cm (ryc. 1). W załamku przednim widoczne były drobne ogniska endometriozy. W jajniku lewym znajdował się pęcherzyk przedowulacyjny, a w zatoce Douglasa niewielka ilość płynu. Pozostałe narządy jamy otrzewnej dostępne wizualizacji laparoskopowej były niezmienione.

Rycina 9. Koagulacja i przecięcie szypuły mięśniaka uszypułowanego

Rycina 10. Zszycie płytkiej loży szwem jednowarstwowym

Rycina 11. Wyłuszczenie małego mięśniaka podsurowicówkowego

Rycina 12. Płytka loża po wyłuszczeniu z niewielkim marginesem martwicy omacicza

Dokładnie obejrzano zatokę Douglasa i uwidoczniono moczowód prawy, którego przebieg modelował mięśniak. W tej sytuacji haczykiem monopolarnym nacięto omacicze i torebkę mięśniaka na odcinku około 4 cm, cięcie przeprowadzając w blaszce przedniej więzadła szerokiego macicy równolegle do więzadła obłego (ryc. 2). Uwidoczniono charakterystyczną białawą, włóknistą tkankę mięśniaka, którą uchwycono kulociągiem laparoskopowym (ryc. 3). Pociągając za mięśniak, jednocześnie zsuwano luźno związane z nim struktury torebki. Widoczne naczynia koagulowano kleszczykami bipolarnymi (ryc. 4). Ostatnie struktury utrzymujące mięśniak – tworzące jego szypułę – skoagulowano diatermią bipolarną. Wyłuszczony mięśniak umieszczono poza obrębem pola operacyjnego w nadbrzuszu, aby nie przeszkadzał w kolejnych etapach operacji. Uwidoczniono głęboką lożę po wyłuszczonym mięśniaku (ryc. 5). Ze względu na możliwość wystąpienia krwiaka w przymaciczach, zdecydowano o szyciu dwuwarstwowym. Lożę zamknięto jednym szwem zetkowym (ryc. 6), omacicze szwem ciągłym nieprzekładanym za pomocą nici samozaciskającej bezwęzłowej typu barbed (drut kolczasty) (ryc. 7). Kontrola hemostazy – nie uwidoczniono miejsc krwawiących. Skoagulowano znalezione ogniska endometriozy na otrzewnej. Mięśniak wydobyto na zewnątrz przy użyciu morcelatora wprowadzonego przez poszerzony otwór po trokarze bocznym 10 mm (ryc. 8). Przeprowadzono płukanie jamy otrzewnej i jej dokładną inspekcję w poszukiwaniu fragmentów mięśniaka po morcelacji. Powięź po morcelatorze zszyto. Na skórę założono szwy.