Praktyczne wskazówki

• Mięśniaki uszypułowane najczęściej mają stosunkowo duże rozmiary. Po uchwyceniu narzędziem i pociągnięciu mięśniaka koagulujemy omacicze na mięśniaku około 0,5 cm od najwęższego miejsca szypuły (ryc. 9). Z reguły przy tej czynności napięte i koagulowane omacicze ulega kontrolowanemu rozerwaniu. Przy powtarzaniu manewru – zwykle bez używania nożyczek – dochodzi do odcięcia mięśniaka od macicy. Niekiedy występuje krwawienie z płytkiej loży po zerwanych i nie do końca skoagulowanych naczyniach (ryc. 10). Nie zaleca się w tej sytuacji głębokiej koagulacji loży. Założony szew hemostatyczny na omacicze najczęściej rozwiązuje problem.
• Małe mięśniaki podsurowicówkowe zwykle nie mają szypuły. Dzięki pociąganiu za mięśniak i koagulowaniu jak najdalej od omacicza granicy mięśniaka (ryc. 11) udaje nam się bezkrwawo wyłuszczyć mięśniak, pozostawiając jedynie niewielki ubytek w omaciczu (ryc. 12). Założenie szwu zbliżającego na lożę ma na celu jedynie profilaktykę przeciwzrostową. Bardzo małe mięśniaki na omaciczu można skoagulować bez wyłuszczania.
• Mięśniaki międzywięzadłowe mogą niekiedy stanowić problem ze względu na położenie anatomiczne. Najczęściej są to mięśniaki uszypułowane i wyłuszczenie ze struktur otaczających nie stwarza problemów. W przypadku mięśniaków śródściennych drążących przymacicza i przestrzeń międzywięzadłową zabieg laparoskopowy może być trudny do przeprowadzenia. W takim przypadku bardzo ważna jest przedoperacyjna diagnostyka obrazowa (USG TV lub MR) w celu lokalizacji szypuły naczyniowej i doboru optymalnej drogi dostępu do mięśniaka (blaszka przednia lub tylna więzadła szerokiego). Zaopatrzenie loży po wyłuszczonym mięśniaku niekiedy także może stwarzać problemy ze względu na zmieniony przebieg moczowodu i naczyń macicznych.
• Obecnie nie ma potwierdzonych zaleceń dotyczących kierunku nacięcia omacicza przy wyłuszczaniu mięśniaków. Należy jedynie unikać okolic dużych naczyń i ujść jajowodów. Podczas zabiegów drogą laparotomii rutynowo nacina się omacicze horyzontalnie lub pionowo. Przy wykonywaniu zabiegów laparoskopowej miomektomii obowiązuje zasada przeprowadzania linii nacięcia w takiej płaszczyźnie, aby można było jak najwygodniej założyć szwy hemostatyczne, szczególnie przy szyciu dwuwarstwowym loży.
• Do uzyskania hemostazy podczas zabiegu stosuje się różne sposoby. W piśmiennictwie opisywane są metody ostrzykiwania omacicza wazopresyną lub desmopresyną. Niektórzy autorzy zalecają śródzabiegowe podawanie oksytocyny we wlewie z szybkością 40 mj.m./min. W przypadkach z przewidywanym dużym krwawieniem opisywane są skuteczne sposoby czasowego zamknięcia tętnic jajnikowych oraz macicznych (przy odejściu od tętnicy biodrowej wewnętrznej) przy użyciu klipsownicy. Po zabiegu klipsy są bez problemu zdejmowane. Najczęściej w trakcie zabiegu wyłuszczania występuje krwawienie po nacięciu omacicza, które jest stosunkowo łatwe do opanowania. Masywne krwawienie z loży możemy zatrzymać jedynie przez sprawne założenie szwów hemostatycznych na lożę. Zaleca się unikanie koagulacji krwawiących naczyń w loży.
• Do niedawna uważano, że przedoperacyjne stosowanie analogów gonadoliberyny (aGnRH) przez co najmniej 3 miesiące zmniejsza krwawienie podczas zabiegu. Z naszej praktyki wynika, że po leczeniu aGnRH zabieg jest technicznie trudniejszy (macica jest bardziej zbita, trudniejsza do preparowania). Opisywana jest również większa częstość nawrotów mięśniaków. Przedoperacyjne stosowanie octanu uliprystalu także nie pomaga przy zabiegu miomektomii. Często macica i mięśniaki mają ciastowatą, plastyczną konsystencję, trudno znaleźć właściwą granicę między mięśniakiem a miometrium. Do tego niejednokrotnie w mięśniakach pod wpływem leczenia występują zmiany wsteczne. Z drugiej strony na podstawie własnego doświadczenia możemy przyznać, że po znalezieniu odpowiedniej warstwy zabieg wyłuszczenia nie stanowi problemu i towarzyszące krwawienie jest z reguły niewielkie.
• Jednym z najtrudniejszych elementów podczas laparoskopowej miomektomii (poza szyciem i panowaniem nad hemostazą) jest sam etap wyłuszczania mięśniaka. Aby proces ten przebiegał sprawnie, potrzebne jest mocne i jednocześnie trwałe narzędzie do trakcji mięśniaka. Najlepszy naszym zdaniem do tego celu jest kulociąg laparoskopowy o średnicy 10 mm lub przeznaczony do tego celu laparoskopowy korkociąg. Inne narzędzia w naszej opinii są zbyt delikatne. Klasyczne narzędzia laparoskopowe wykorzystane do kontrakcji (peany, graspery lub kleszczyki bipolarne) niejednokrotnie podczas tego manewru ulegają uszkodzeniu. W niektórych sytuacjach zalecamy zastosowanie rurki ssąco-płuczącej jako narzędzia bardziej wytrzymałego.
• Po wyłuszczeniu mięśniaków podsurowicówkowych zaleca się zaszycie loży szwem jednowarstwowym. Szycie dwuwarstwowe stosuje się jedynie, gdy po wyłuszczeniu pozostaje głęboka, krwawiąca loża. Tego miejsca nie koagulujemy. W tej sytuacji, aby zapobiec powstaniu krwiaka, należy zaszyć lożę szwami zetkowymi, unikając przechodzenia igły przez endometrium. Technik szycia omacicza jest wiele. Stosowane są różne szwy pojedyncze i ciągłe (przekładane i nieprzekładane). Zasadą jest zakładanie szwów w taki sposób, aby wgłobić (schować) brzegi rany. Nawet niewielki fragment odsłoniętego miometrium generuje powstanie zrostów. Według naszego doświadczenia najlepsze efekty przeciwzrostowe daje pokrycie zaszytej rany środkami przeciwzrostowymi z oksydowaną lub modyfikowaną celulozą.
• Umiejętność szycia laparoskopowego jest niezbędnym warunkiem przeprowadzenia zabiegu laparoskopowej miomektomii. Z wyjątkiem szwów bezwęzełkowych (barbed) zaleca się, aby dociąganie szwów wykonywać metodą ekstrakorporalną. Wiązanie wewnątrzotrzewnowe najczęściej nie pozwala na odpowiednie dociągnięcie brzegów rany i może mieć wpływ na hemostazę po zakończonym zabiegu.
• Zgodnie z zaleceniami większości autorów (co potwierdza nasze doświadczenie) laparoskopowej miomektomii nie powinno się wykonywać, gdy średnica mięśniaka przekracza 10 cm, gdy mamy wyłuszczyć więcej niż 3-4 mięśniaki lub gdy suma średnicy wyłuszczanych mięśniaków przekracza 15 cm. Pojedynczy mięśniak o średnicy do 8 cm stanowi w pierwszej kolejności wskazanie do laparoskopowej miomektomii.
• Po wyłuszczeniu mięśniaka lub mięśniaków zaleca się, aby pacjentka nie zachodziła w ciążę przez 6 miesięcy.
• Wyjęcie mięśniaka z jamy otrzewnej przy użyciu morcelatora budzi obecnie wiele emocji. Jako alternatywne metody należy przytoczyć możliwość wyjęcia przez tylne sklepienie pochwy (kuldotomię) niedużych lub pociętych wewnątrzotrzewnowo za pomocą klasycznego noża laparoskopowego kawałków mięśniaka. Sklepienie tylne zamyka się od strony jamy otrzewnej laparoskopowo. Mięśniaki można także stosunkowo łatwo (choć zabieg jest czasochłonny) wydobyć – poszerzając nacięcie boczne lub środkowe w podbrzuszu do około 3 cm i stosując ochronnie haczyki Farabeufa, wykonać pod kontrolą wzroku klasyczną morcelację mięśniaka.

Omówienie

Najczęstszymi niezłośliwymi nowotworami narządu płciowego u kobiet są mięśniaki macicy (włókniaki, włókniakomięśniaki). Trudno oszacować częstość ich występowania, ponieważ w wielu wypadkach są one bezobjawowe. Uważa się, że mięśniaki występują nawet u 77% kobiet w wieku rozrodczym.¹ Do najczęstszych objawów należą: obfite miesiączki i nieprawidłowe krwawienia maciczne, objawy uciskowe, dolegliwości bólowe miednicy mniejszej oraz problemy związane z rozrodem.² Bezobjawowe mięśniaki, które w kolejnych badaniach USG nie charakteryzują się dynamicznym tempem wzrostu, nie wymagają leczenia. W pozostałych przypadkach zakres i rodzaj postępowania zależą od umiejscowienia mięśniaka oraz wieku i planów prokreacyjnych pacjentki.

W sytuacji nasilonych krwawień macicznych z towarzyszącą niedokrwistością leczenie może sprowadzać się do działania objawowego, zmniejszającego intensywność krwawień. Nadal podejmowane są próby leczenia hormonalnego z zastosowaniem analogów GnRH, dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych, androgenów (sporadycznie danazol), a także lewonorgestrelu w postaci wkładki wewnątrzmacicznej.³ W ostatnich latach wprowadzono do leczenia preparat zawierający octan uliprystalu, który poza łagodzeniem objawów powoduje również zmniejszenie objętości mięśniaka. W przełożeniu na mierzoną w badaniu USG średnicę mięśniaka zmniejszenie jego wymiarów jest jednak często niewielkie lub wręcz niezauważalne. Innymi metodami leczenia pozwalającymi zachować macicę jest embolizacja tętnic macicznych⁴ oraz terapia ultradźwiękami (FUS – focused ultrasound; HIFU – high intensity focused ultrasound).⁵ Mimo dostępności powyżej wymienionych metod terapii mięśniaków macicy duża liczba kobiet z tym schorzeniem wymaga w pewnym okresie życia leczenia chirurgicznego.

Ze względu ma umiejscowienie mięśniaki możemy podzielić na podśluzówkowe, śródścienne, podsurowicówkowe, uszypułowane, międzywięzadłowe. W zależności od położenia, wielkości i liczby mięśniaków w leczeniu zabiegowym można wykorzystać histeroskopię (mięśniaki podśluzówkowe) lub operacje laparoskopowe, przezpochwowe bądź klasyczne otwarte operacje brzuszne. Zakres zabiegu ustalany jest w każdym przypadku indywidualnie i może być to leczenie zachowujące macicę (wycięcie, wyłuszczenie mięśniaków) lub histerektomia.

Pierwsze doniesienia o operacji wyłuszczenia mięśniaka jako alternatywie dla wycięcia macicy zostały opublikowane ponad 100 lat temu.⁶ Dopiero jednak w 1979 r. Semm przedstawił laparoskopową miomektomię jako nową i obiecującą metodę leczenia mięśniaków macicy.⁷ Obecnie brzuszne operacje wyłuszczenia mięśniaków są w niektórych ośrodkach rutynową procedurą, mimo że laparoskopowa miomektomia powinna być w większości przypadków metodą z wyboru.⁸ W porównaniu z laparotomią operacja endoskopowa związana jest z mniejszym spadkiem stężenia hemoglobiny po operacji lub mniejszą śródoperacyjną utratą krwi, krótszym pobytem w szpitalu, a także mniejszymi dolegliwościami bólowymi po zabiegu.^9,10 Powyższe zalety laparoskopii zostały również potwierdzone w randomizowanych badaniach porównujących miomektomię endoskopową z operacją przeprowadzaną drogą minilapatoromii.¹¹

Rozważając aspekty płodności po operacji, nie sposób pominąć kwestię potencjalnego tworzenia się zrostów w jamie otrzewnej. Jeśli obejmą one okolicę narządu rodnego, a zwłaszcza jajników i jajowodów, mogą być przyczyną niepłodności. Według danych z piśmiennictwa odpowiadają one nawet za 20-40% przypadków niepłodności kobiecej.¹² Ma to duże znaczenie, ponieważ operacje wyłuszczenia mięśniaków zaliczane są do grupy zabiegów związanych z dużym ryzykiem tworzenia się zrostów. Zastosowanie metod endoskopowych może zmniejszać, jednak nie likwiduje całkowicie ryzyka powstawania zrostów. Di Gregorio w swojej pracy przedstawił częstość występowania zrostów w operacjach second look po laparoskopowej miomektomii wynoszącą jedynie 1,6% (2/121 pacjentek).¹³

Wiele emocji budzi także problem pęknięcia macicy w czasie ciąży lub porodu u pacjentek po laparoskopowej miomektomii. Jako czynniki związane ze wzrostem ryzyka takiego zdarzenia wymienia się stosowanie koagulacji, trudności z zaopatrzeniem loży po wyłuszczonym mięśniaku – niedokładne, jednowarstwowe szycie skutkujące powstaniem słabej blizny w mięśniu macicy. Należy jednak pamiętać, że pęknięcie macicy występuje bardzo rzadko. W pracy analizującej 523 ciąże po laparoskopowej miomektomii ryzyko pęknięcia macicy wyniosło jedynie 0,3% (3/523).¹⁴ Wszystkie 3 przypadki dotyczyły nieródek po operacji wyłuszczenia pojedynczego mięśniaka o średnicy 5-7 cm. W dwóch przypadkach były to mięśniaki podsurowicówkowe, jeden był śródścienny. Autorzy przedstawili też zestawienie przypadków opisywanych w piśmiennictwie (łącznie 37 przypadków pęknięcia macicy). W zestawieniu tym aż do ponad 90% przypadków pęknięcia doszło u kobiet po laparoskopowym wyłuszczeniu pojedynczego mięśniaka macicy. Co ciekawe, przypadki te mniej więcej w połowie dotyczą ciąż po wyłuszczeniu mięśniaków podsurowicówkowych lub uszypułowanych oraz śródściennych (53 vs 47%). Autorzy prezentują również ciekawe dane dotyczące ciężarnych pacjentek po laparoskopowej miomektomii, obserwowanych do momentu porodu, u których nie wystąpiło pęknięcie macicy. Spośród wszystkich ciąż 64% stanowiły ciąże spontaniczne, około 77% zakończyło się porodem o czasie, lecz odsetek cięć cesarskich był wysoki i wynosił około 67% (350/523).¹⁴

Istotnym aspektem jest również sposób wydobycia wyłuszczonego mięśniaka z jamy brzusznej. Chcąc uniknąć znacznego poszerzania ran operacyjnych, należy pomniejszyć usuwaną zmianę. Można to wykonać ręcznie za pomocą nożyczek lub noża bądź wykorzystać specjalny morcelator laparoskopowy, w którym szybko obracające się ostrze wycina pasma mięśniaka. Podczas takiej mechanicznej morcelacji istnieje jednak ryzyko rozprzestrzeniania się drobnych fragmentów mięśniaka w jamie otrzewnej. O ile w przypadku zmian łagodnych (mięśniaków) może to grozić hipotetycznym rozwojem mięśniaków w jamie otrzewnej, o tyle w przypadkach niezdiagnozowanych wcześniej nowotworów złośliwych (mięsaki macicy) powoduje rozsiew komórek nowotworowych w jamie otrzewnej. Mięsaki macicy są bardzo rzadkimi nowotworami, w piśmiennictwie są rozpoznawane w 0-0,49% przypadków zdiagnozowanych wcześniej jako mięśniaki macicy,¹⁵ ich przedoperacyjne różnicowanie z łagodnymi mięśniakami macicy jest jednak praktycznie niemożliwe.¹⁶