Tabela 5. Częstość występowania objawów w zapaleniu piersi^14,30

Kryteria rozpoznania podawane w piśmiennictwie wykazują pewne rozbieżności.³⁹ Najtrafniejsze wydają się kryteria stosowane w badaniach Amir: minimum dwa objawy w obrębie gruczołu (ból piersi, zaczerwienienie, obrzęk tkanek, wzmożona spoistość, zgrubienie obejmujące więcej niż jeden płat gruczołu nieustępujące po karmieniu) (ryc. 4 i 5) z towarzyszącym przynajmniej jednym objawem ogólnym (gorączką, bólem głowy, bólami mięśni, sennością, zmęczeniem, nudnościami, wymiotami, dreszczami) (tab. 5).³⁹

Samoistny silny ból piersi jest kluczowym objawem rozpoznawczym. Najczęściej zlokalizowany jest w górnym zewnętrznym kwadrancie gruczołu.⁴⁰ Znaczących różnic dotyczących strony ciała nie wykazano: 37-52% przypadków notowano w piersi prawej, 38-57% w lewej, obustronnie w 3-12%.¹⁴ W badaniu piersi wyczuwa się wyraźnie wzmożoną spoistość gruczołu w obrębie przynajmniej jednego płata. Jeśli badanie jest bolesne dla pacjentki, należy ograniczyć się do oglądania, a badanie palpacyjne odroczyć do wizyty kontrolnej. Oceniając zmiany skórne brodawek piersiowych, warto zwrócić uwagę na rodzaj i stopień uszkodzenia naskórka oraz obecność lub brak wydzieliny ropnej. Oceniając stan ogólny matki, należy zwrócić uwagę na występowanie kaszlu, kataru, bólu gardła, cuchnących odchodów połogowych itp. w celu wykluczenia innej choroby. Ważne, aby poszukać innych źródeł infekcji, takich jak zakażona rana, ropień tkanek miękkich, nosicielstwo gronkowca w gardle, nosie itp. Podwyższona temperatura ciała nie jest pewnym kryterium rozpoznania, ponieważ w 30-40% przypadków obserwuje się przebieg choroby bez gorączki.^14,30

Warto ocenić sposób odżywiania się matki, tryb życia, stopień stresu i zmęczenia. W każdym przypadku należy szczegółowo ocenić przebieg karmienia, jego częstość w ciągu doby, długość przerw między karmieniami, sposób karmienia z jednej lub obu piersi za każdym razem, dodatkowe odciąganie pokarmu. Oceny sytuacji dopełni obserwacja aktu karmienia i sposobu chwytania i ssania oraz skuteczności opróżniania piersi przez dziecko. Można tego dokonać, posługując się specjalnym protokołem (protokół oceny umiejętności ssania piersi).⁴¹ Należy zwrócić uwagę na odruch wypływu pokarmu (oksytocynowy), ponieważ w przebiegu zapalenia może on być osłabiony (dziecko wtedy ssie pierś krócej). Coraz częściej zwraca się uwagę na określanie intensywności objawów (np. według skali), co ma większe znaczenie diagnostyczne niż wykonywanie posiewu pokarmu.²³

Badania laboratoryjne

Często w warunkach izby przyjęć oznacza się wskaźniki stanu zapalnego, ale decyzje terapeutyczne są podejmowane przede wszystkim na podstawie intensywności objawów i stanu klinicznego matki. Nie ma wskazań do wykonywania posiewu pokarmu w każdym przypadku zapalenia piersi, należy jednak go wykonać w przypadkach: zakażeń szpitalnych, zapaleń o ciężkim lub nietypowym przebiegu, przy braku poprawy po 48 godzinach leczenia antybiotykiem lub uczulenia na typowo stosowane leki, a także w przypadku zapaleń nawracających.^14,16,30

Technika pobierania pokarmu na posiew w diagnostyce zapalenia piersi:^31,42

1. Umyć ręce wodą z mydłem; obłożyć pierś od dołu serwetą
2. Przygotować tacę ze sprzętem do pobierania posiewu oraz rękawice jałowe
3. Przemyć pierś środkiem odkażającym i pozostawić do wyschnięcia (np. oktenidyną, chloroheksydyną)
4. Zdezynfekować ręce i nałożyć jałowe rękawice
5. Odciągnąć ręcznie 0,5-1 ml pokarmu (nie zbierać go)
6. Odciągnąć (strzyknąć) 2-5 ml pokarmu do jałowego pojemnika
7. Jeśli można pobrać tylko 0,5 ml pokarmu lub czas transportu do laboratorium ma przekroczyć 2 h – odciągnąć pokarm na podłoże transportowe lub zanurzyć posiewówkę w ww. pojemniku
8. Zamknąć i opisać pojemnik/posiewówkę.

Pobrany materiał należy w jak najkrótszym czasie przetransportować w izolowanym pojemniku w temperaturze 4°C do badania mikrobiologicznego (posiew materiału, identyfikacja czynnika etiologicznego oraz oznaczenie lekowrażliwości).

Tabela 6. Różnicowanie zapalenia piersi wg kryteriów laboratoryjnych Thomsena⁴⁴

Dla celów naukowych wykonuje się badania leukocytozy, a także stężenia interleukiny 8, wydzielniczych IgA, sodu i chlorków w pokarmie, a także fosfatazy alkalicznej.^16,43 Pozwala to precyzyjnie różnicować poszczególne fazy zapalenia⁴⁴ i jego subkliniczne postacie.^14,17 Zwiększone stężenia interleukiny 8,¹⁷ fosfatazy alkalicznej, a także sodu (do 12-20 mmol/l) w pokarmie są laboratoryjnymi markerami zapalenia.^14,16 Warto wiedzieć, że z powodu zmian w składzie mleka dziecko może nie chcieć ssać chorej piersi (zjawisko „słonego mleka” opisane przez Connera).⁴³ W praktyce rzadko wykonuje się tego typu badania (tab. 6).

Inne postaci zapalenia piersi

Poza klasycznymi postaciami zapalenia piersi rozpoznaje się również subkliniczne zapalenie piersi, w którym brakuje typowych objawów, a kryteriami rozpoznania są: zmniejszona ilość pokarmu, słaby przyrost masy dziecka, większa liczba leukocytów i większe stężenie sodu w pokarmie. Ma to znaczenie w przypadku matek HIV(+), ponieważ zapalenie piersi zwiększa 20-krotnie ryzyko przeniesienia zakażenia HIV z matki na dziecko.¹⁴ Jest to wskazanie do czasowego zaprzestania karmienia,^14,45 aż do uzyskania prawidłowych wyników badania pokarmu. Badając 75 matek HIV(+), u których leczono subkliniczne zapalenie piersi, stwierdzono zmniejszenie leukocytozy, stężenia sodu i HIV-1 RNA dopiero po 4-12 tygodniach.⁴⁶

Rozpoznaje się również podostre zapalenie piersi, w którym dominują objawy w obrębie gruczołu (ból piersi/brodawek, obrzęk) przy braku objawów ogólnych. Za przyczynę uznaje się dysbiozę – zaburzenie równowagi bakteryjnej skutkujące namnożeniem się komensali, głównie koagulazoujemnego gronkowca skórnego (70-80%) lub paciorkowców jamy ustnej.^17,23 Ta postać jest często mylona z nieinfekcyjnym zapaleniem piersi lub błędnie interpretowana jako „grzybica piersi”.^39,47,48

Postać przewlekła zapalenia piersi nastręcza wielu problemów diagnostycznych i leczniczych, ponieważ może maskować nowotwór piersi.

Tabela 7. Postacie zapalenia piersi

Postać nawracająca jest częstym powikłaniem i stanowi problem kliniczny opisany poniżej. Rzadkim, ale najcięższym powikłaniem zapalenia piersi jest ropień. W tabeli 7 wymieniono wszystkie postaci zapalenia piersi.

Różnicowanie

Tabela 8. Różnicowanie zapalenia piersi z obrzękiem, zastojem, zatkaniem przewodu mlecznego

Zapalenie piersi należy różnicować z obrzękiem, zastojem, zatkaniem przewodu mlecznego/wyprowadzającego, ropniem oraz z inną chorobą infekcyjną. Należy też brać pod uwagę możliwość wystąpienia raka zapalnego lub innego typu nowotworu piersi (tab. 8).