Posiew pokarmu należy wykonać bezpośrednio przed podaniem dawki antybiotyku, gdy stężenie leku w organizmie jest najniższe. W przypadku niepowodzenia terapeutycznego odpowiednio wcześnie wykonane badanie mikrobiologiczne daje szansę na szybką modyfikację leczenia. W przypadku MRSA (oporność na wszystkie antybiotyki β-laktamowe) leczenie stosuje się zgodnie z antybiogramem, np. kotrimoksazol, cyprofloksacyna, a w przypadku nierzadkiej wielooporności na makrolidy, tetracykliny, aminoglikozydy, sulfonamidy, fluorochinolony lekiem z wyboru jest wankomycyna. Szczepy MRSA występują w zakażeniach szpitalnych, ale coraz większy problem stanowią pozaszpitalne szczepy tego gronkowca (community aquired). Algorytm prawidłowego postępowania przedstawiono na rycinie 10.

Thomsen wykazał, że w przypadku infekcyjnego zapalenia piersi zastosowanie antybiotyku i prawidłowego opróżniania piersi doprowadziło do pełnego wyleczenia w 96% przypadków.³¹ Badacz pozwolił sobie na obserwację grupy, u której nie podjęto leczenia antybiotykiem. Poprawa nastąpiła tylko u 15% pacjentek, u 85% nastąpiło pogorszenie i doszło do powikłań w postaci nawrotów zapalenia i ropni piersi. Badania w takiej formie nie można już dziś powtórzyć ze względów etycznych.

Przy dzisiejszym stanie wiedzy na temat kolonizacji przewodów mlecznych podejmowane są próby leczenia infekcyjnego zapalenia piersi bez użycia antybiotyku, przy pomocy tzw. bakterioterapii z wykorzystaniem wspomnianych probiotyków. Metodologia i wyniki tych badań budzą jednak wątpliwości praktyków, sugerują na przykład poprawę dopiero po 21 dniach.³⁴ Przegląd systematyczny piśmiennictwa wykazał, że obecnie mamy zbyt mało dowodów, aby nie używać antybiotyków w leczeniu infekcyjnego zapalenia piersi.⁶⁰ Warto jednak wiedzieć, że podejmowane są próby generalnego ograniczenia stosowania antybiotyków w tej jednostce chorobowej. W tym celu stosowane są skale nasilenia objawów oraz wydłużanie wymaganego czasu poprawy po skutecznym opróżnianiu piersi i leczeniu objawowym do 72 godzin. Z tego powodu istnieją pewne różnice w praktykach, na przykład w Stanach Zjednoczonych i Australii 77-97% zapaleń leczonych jest antybiotykiem, w Danii tylko 33%, a w Szwecji zaledwie 15%.^23,39 Prawdopodobnie w najbliższych latach czeka nas rewizja dotychczasowych poglądów.

Postać subkliniczną należy leczyć antybiotykiem do czasu uzyskania prawidłowych wyników laboratoryjnych, w tym czasie dziecko matki HIV(+) nie może być żywione jej mlekiem.⁴⁵ Natomiast w leczeniu postaci podostrego zapalenia piersi stosowanie samego probiotyku Lactobacillus fermentum CECT 5716 w dawce 3 × 10⁹ CFU (jednostek tworzących kolonie) na dobę wydaje się zasadne i skuteczne. Maldonado-LobÓn i wsp. uzyskali poprawę już w pierwszych 7 dniach leczenia.¹⁷ Postać nawracającą leczy się czasem małymi dawkami antybiotyku makrolidowego,⁴⁹ choć coraz częściej sięgamy po probiotyk.

Ponieważ antybiotyk powoduje znaczne obniżenie miana flory probiotycznej w przewodach mlecznych,³⁴ zasadne jest podawanie probiotyku (Lactobacillus salivarius lub fermentum CECT 5716) zaraz po zakończeniu antybiotykoterapii lub w jej trakcie w celu uniknięcia dysbiozy. Pełen kurs trwa 21 dni, stosuje się 1 saszetkę/tabletkę na dobę. Do rozważenia pozostaje podawanie probiotyku karmiącej matce po antybiotykoterapii prowadzonej z innego powodu.

Wstępne wyniki trwającego wciąż prowadzonego przez nas badania wykazują na razie, że w grupie ryzyka zapaleń piersi (n=54) dzięki poprawie warunków opróżniania piersi i ogólnej kondycji matki oraz zastosowaniu probiotyku udało się zapobiec zapaleniu piersi w ciągu 21 dni w 94,4% przypadków. Z kolei w zapaleniach piersi ostrym i nawracającym (n=24) zastosowanie właściwego postępowania według podanego tu protokołu oraz podanie probiotyku przyniosło efekt w 92% przypadków (1 ropień, 1 nawrót). Należy poczekać na więcej danych z badania i wyniki pochodzące od grupy kontrolnej.

Błędy w postępowaniu

Brak wiedzy na temat rozpoznania, różnicowania i właściwego leczenia zapalenia piersi jest dość sporym problemem w polskiej medycynie. Wspomniane metody leczenia sprzed pół wieku nadal są stosowane w polskiej praktyce. Liczba przypadków leczonych niewłaściwie, kończących się powikłaniami, cierpieniem matki i przedwczesnym zakończeniem karmienia, jest naprawdę spora. Taka porażka laktacyjna pozostawia ślad w psychice kobiety i nie rokuje dobrze w przypadku kolejnej laktacji. Trzeba brać pod uwagę, że wiedza na temat współczesnego leczenia zapalenia piersi jest dostępna dla pacjentek, również w polskich źródłach, co może je skłaniać do występowania z roszczeniami wobec pracowników ochrony zdrowia. W badaniach wiedzy tych pracowników w zakresie laktacji 22% badanych lekarzy sprawujących opiekę nad matką i dzieckiem nie znało prawidłowego postępowania w zapaleniu piersi,⁶¹ 78% położnych nie znało powikłań tego zapalenia.⁶² Problem dotyczy również innych krajów. W Szkocji spośród 420 matek, u których rozpoznano zapalenie piersi, 10% uzyskało od pracownika ochrony zdrowia poradę, by nie karmić chorą piersią, a nawet całkowicie przerwać karmienie, natomiast spośród matek, które otrzymały antybiotyk, niemal połowa otrzymała niewłaściwy.⁶³

Najczęstsze błędy w polskiej praktyce skutkujące powikłaniami to:

• mylenie obrzęku, zatkania przewodu mlecznego/zastoju z zapaleniem piersi – opóźnia się w ten sposób rozpoczęcie właściwego leczenia, podanie antybiotyku; najczęściej problem dotyczy stanów bez gorączki
• podawanie niewłaściwego antybiotyku – głównym czynnikiem etiologicznym zapaleń połogowych piersi jest MSSA, a – jak wiadomo – gronkowce wytwarzają penicylinazę w 90%. Stosowanie amoksycyliny nie ma uzasadnienia, a jest bardzo popularne! Amoksycylina z kwasem klawulanowym działają na gronkowce, ale słabiej niż cefalosporyny, o czym warto pamiętać; to połączenie stosuje się w przypadku etiologii enterokokowej. Nie mając antybiogramu, najlepiej wybierać leki pierwszego rzutu. Oksacylina, mimo że jest penicyliną izoksazolilową (gronkowcową), jest lekiem o słabym działaniu. W protokołach światowych zaleca się dikloksacylinę, flukloksacylinę, które nie są zarejestrowane w Polsce
• drastyczne zabiegi masowania piersi – niestety bardzo popularna praktyka w naszym kraju, stosowana jako terapia zastoju/zatkania przewodu mlecznego: silne masowanie, wyciskanie, ugniatanie gruczołu piersiowego w celu opróżnienia piersi, stosowane przez personel lub zalecane do wykonania matce i członkom rodziny, prowadzi do uszkodzenia tkanki zrębu, a w drastycznych przypadkach tkanki gruczołowej. Jeśli zgniatano pierś już w fazie zapalenia, przyspiesza to destrukcję gruczołu, a proces zapalny szybko rozprzestrzenia się w uszkodzonych tkankach, co często skutkuje ropniem piersi. Technika ta została zaczerpnięta z leczenia bydła domowego, jest natomiast wysoce szkodliwa w leczeniu kobiet. Żukowska-Rubik i Raczek-Pakuła stwierdziły, że u 47% pacjentek z laktacyjnym ropniem piersi wykonano intensywny masaż piersi.⁵⁶ Należy brać pod uwagę, że kobiety, które wskutek drastycznych zabiegów doznają uszczerbku na zdrowiu, mają prawo do roszczeń
• przerywanie karmienia – leczenie zapalenia polega na zapewnieniu częstego skutecznego przepływu pokarmu przez gruczoł. Przerywanie lub zmniejszanie częstości karmień będzie wzmagało tor mechaniczny patogenezy. Należy brać pod uwagę narażanie matki na silny stres związany z zakazem karmienia dziecka piersią, a także ryzyko powikłań; część kobiet w trakcie zapalenia chce porzucić karmienie, warto je zmotywować do wstrzymania się z decyzją do czasu wyleczenia choroby
• hamowanie laktacji jest zarezerwowane dla wyjątkowo ciężkich przypadków; bywają sytuacje, gdy mimo leczenia nie następuje poprawa, zapalenia nawracają lub dochodzi do powikłań, które dla matki są trudne do zniesienia lub wręcz groźne dla życia (np. sepsa), wtedy rozważa się farmakologiczne hamowanie laktacji. W innych przypadkach hamowanie nie jest właściwe³⁸
• bandażowanie piersi – wciąż zdarza się zalecanie tej starej techniki, która może skutkować uciskiem na gruczoł i nieskutecznym opróżnianiem piersi podczas karmienia/odciągania.

Rokowanie

Rokowanie jest pomyślne, jeśli nie popełniono opisanych wyżej błędów. Choroba o przebiegu ostrym trwa 3-4 dni, ze szczytem objawów w drugim dniu. W przypadku właściwego postępowania gorączka i objawy ogólne ustępują po 25-36 godzinach, zaczerwienienie i bolesność ustępują w ciągu 2-3 dni. Najdłużej utrzymuje się wzmożona spoistość fragmentu gruczołu. Trafne rozpoznanie, dobra ocena stopnia nasilenia objawów i właściwa decyzja terapeutyczna znacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia powikłań.

Powikłania

Notowany odsetek powikłań jest miarą skuteczności leczenia prowadzonego przez placówkę czy poszczególnych lekarzy. Warto prowadzić ewidencję powikłań w tym celu.

Najczęstszym powikłaniem jest postać nawracająca zapalenia (dotyczy 10-20% matek).^23,39 Jest ona wynikiem niewłaściwego lub opóźnionego leczenia pierwotnego zapalenia, ale też współistniejących czynników ryzyka, które należy w miarę możliwości wyeliminować. W tym celu trzeba przeprowadzić szczegółowy wywiad, wykonać badanie USG piersi, badanie krwi matki, wymaz z jamy ustnej dziecka. Postać nawracająca niesie ryzyko przedwczesnego zakończenia karmienia.

Do zmniejszenia wytwarzania pokarmu dochodzi w autokrynnym mechanizmie regulacyjnym w wyniku reakcji gruczołu na zaleganie mleka. Efekt obserwuje się często, ale na ogół nie jest on trwały. Częste i prawidłowe przystawianie dziecka do piersi pozwala na poprawę laktacji w ciągu kilku dni po wyleczeniu choroby.

Ropień piersi stanowi powikłanie 3% przypadków, najczęściej niewłaściwie leczonych.^8,31 Thomsen odnotował powstanie ropni piersi u 11% matek, które nie były w ogóle leczone. Żukowska-Rubik i Raczek-Pakuła odnotowały ropnie u pacjentek, u których zastój czy zapalenie piersi poprzedzające ropień były późno rozpoznane, z opóźnieniem leczone, zbyt krótko podawano antybiotyk, zbyt małą dawkę, a także stosowano intensywny masaż chorej piersi (47% przypadków).⁵⁸ W toku diagnostyki wykonuje się USG piersi. Ropień wymaga różnicowania z torbielą mleczną (galactocele), guzem niezłośliwym, rakiem zapalnym. W przypadku niewielkich zmian (<3 cm każda, jednokomorowe) wskazana jest aspiracja igłowa treści ropnia, czasem wymagająca powtarzania pod kontrolą USG.³² Rozległy, wielokomorowy ropień wymaga klasycznego nacięcia i drenażu. W pierwszej dobie po zabiegu karmienie jest często trudne z przyczyn technicznych. Jeśli opatrunek umożliwia dostęp do brodawki, można karmić lub odciągać pokarm. Pokarm jest bezpieczny dla dziecka, ale jeśli pojawia się w nim ropa lub krew, mogło dojść do uszkodzenia przewodu i wtedy odradza się karmienie do czasu uzyskania czystego mleka.¹⁴ Większości matek – jeśli jest dobrze leczona – udaje się utrzymać laktację i karmić, zwłaszcza jeśli uzyskają odpowiednią poradę i wsparcie.⁵⁶

Zapobieganie zapaleniu piersi

Zawsze lepiej zapobiegać zapaleniu, aby oszczędzić matce bólu i stresu oraz utrzymać karmienie piersią. Aby skutecznie zapobiegać zapaleniu piersi, należy:

• stosować kontakt skóra do skóry po porodzie zarówno fizjologicznym, jak i zabiegowym¹⁴
• instruować matki w zakresie prawidłowej techniki karmienia dziecka (instruktaż na oddziale!)
• monitorować umiejętność ssania (według protokołu umiejętności ssania piersi)
• zalecać częste (minimum 8 razy na dobę) karmienie piersią, a jeśli dziecko ssie rzadko lub nieefektywnie – opróżnianie piersi laktatorem
• zalecać odpowiednią higienę: mycie rąk przed karmieniem (matka), przed badaniem piersi, instruktażem karmienia (personel), mycie lub sterylizacja sprzętu do odciągania (matka, personel)
• dbać o stan fizyczny matki (wartościowe posiłki, unikanie diet eliminacyjnych, wypoczynek)¹⁴
• szybko i skutecznie leczyć uszkodzone/zakażone brodawki¹⁴
• szybko usprawniać przepływ pokarmu przez gruczoł w przypadku obrzęku, zatkania przewodu mlecznego/wyprowadzającego lub zastoju
• nie ugniatać, nie masować gruczołu piersiowego, chronić go przed urazem
• nie zalecać odciągania pokarmu bez wskazań
• podawać probiotyki z mleka kobiecego, co zmniejsza ryzyko dysbiozy i usprawnia odporność nieswoistą gruczołu oraz prawdopodobnie zmniejsza ryzyko rozwoju zapalenia i jego powikłań.

Zapalenie piersi stanowi wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej. Ogromną rolę prewencyjną mogą odegrać oddziały położnicze, położne rodzinne i poradnie laktacyjne. Powodzenie leczenia zależy od szybkości uzyskania właściwej pomocy. Matki oczekują od lekarzy podjęcia takich interwencji, które pozwolą im kontynuować karmienie. Ze względu na wartość karmienia naturalnego w aspekcie zdrowia publicznego zapalenie piersi nie może być traktowane jak problem medyczny drugiej kategorii.