Protokół leczenia – aktualizacja

Tabela 9. Wpływ kontynuacji karmienia w czasie zapalenia/ropnia piersi matki na stan zdrowia dziecka (na podstawie WHO¹⁴)

Metody leczenia zapalenia piersi zmieniały się przez lata. Jeszcze 60-70 lat temu zapalenie standardowo leczono przy pomocy ciasnego zawijania piersi bandażem, podwieszania piersi, okładów z lodu i przerywania karmienia dziecka z obawy przed przeniesieniem zakażenia. Antybiotyki były wtedy słabo dostępne. Pierwsze doniesienia o zastosowaniu penicyliny i kontynuacji karmienia dziecka pochodzą z lat 1946-47.^49,50 W 1969 r. na konferencji w Teksasie Devereux przedstawił wyniki nowatorskiego leczenia obejmującego m.in. kontynuację karmienia, użycie biustonosza nieuciskającego piersi, kwasu acetylosalicylowego i sulfonamidu przez 5-10 dni. Rezultaty były obiecujące, matki utrzymywały laktację, odnotowano 11,1% powikłań (ropień).¹⁵ Żadne dziecko nie zachorowało w wyniku takiego leczenia (tab. 9). Od tej chwili radykalnie zmienił się sposób postępowania, a kolejne doniesienia tylko potwierdzały jego skuteczność w praktyce.⁵¹ W 2000 roku WHO opublikowało szczegółowy protokół leczenia opierający się na dostępnych wynikach badań.¹⁴ Jednocześnie zamknięto toczącą się dyskusję na temat szkodliwości kontynuacji karmienia dziecka przez matkę z zapaleniem piersi. Na podstawie wyników szeroko zakrojonych badań potwierdzono, że kontynuacja karmienia nie wpływa na stan zdrowia dziecka, a pojedyncze przypadki zgłaszanych zakażeń dzieci uznano za niepewne (inne źródło zakażenia). Od 2002 roku również Academy of Breastfeeding Medicine co kilka lat publikuje aktualny protokół leczenia zapalenia piersi.³⁰

W Polsce przez lata w podręcznikach ginekologii i położnictwa pokutowały metody leczenia sprzed pół wieku (farmakologiczne hamowanie laktacji, zakaz karmienia dziecka, separacja od dziecka, bandażowanie lub podwiązywanie piersi, ograniczanie płynów, środki przeczyszczające, diatermie i inne).^52,53 Sugerowane antybiotyki na ogół nie były właściwe. Ostatnie wydania tych podręczników są już lepsze.⁵⁴ Pierwsze polskie wytyczne oparte na rekomendacjach światowych opublikowała Mikiel-Kostyra w informatorze dla służby zdrowia w 1988.⁵⁵ W piśmiennictwie przeznaczonym dla rodziców można było je znaleźć w książce „Karmienie piersią” (Kitzinger, 1988) oraz w „Warto karmić piersią” (Nehring-Gugulska, 1996). Szczegółowy protokół nowoczesnego leczenia został opublikowany w „Standardach Medycznych” w 2005 roku.⁵⁶ Aktualizacja ukazała się w podręczniku „Karmienie piersią w teorii i praktyce” w 2012 roku.⁵⁷

Postępowanie z pacjentką z ropniem piersi, która chce utrzymać laktację, na podstawie wieloletnich obserwacji przedstawiły Żukowska-Rubik i Raczek-Pakuła w 2015 roku.⁵⁸ Polscy lekarze – konsultanci laktacyjni – mają ponad 20-letnie doświadczenia w leczeniu opisywanej jednostki chorobowej zgodnie ze światowymi rekomendacjami. Ze względu na nieco inną wrażliwość bakterii, niedostępność niektórych leków oraz lokalne zwyczaje nasze protokoły różnią się w niewielkim zakresie od światowych, choć w najważniejszych punktach pozostają z nimi w zgodzie.

Rycina 6. Ogólny zarys terapii zapalenia piersi. Opracowanie M. Nehring-Gugulska

Rycina 7. Nieprawidłowo przystawione dziecko do piersi, zbyt wąski kąt ust, tylko brodawka w buzi dziecka. Fot. M. Nehring-Gugulska

Rycina 8. Pozycja spod pachy polecana w przypadku zapalenia w zewnętrznych kwadrantach piersi. Fot. M. Nehring-Gugulska

Znając i rozumiejąc patogenezę, łatwo sformułować ogólne zasady terapii (ryc. 6). Najważniejszym działaniem terapeutycznym jest usprawnienie przepływu pokarmu przez gruczoł piersiowy. Po pierwsze, takie działanie odwraca tor mechaniczny patogenezy, po drugie – zapobiega infekcji lub ją ogranicza. Pokarm wydzielany przez komórki nabłonka wydzielniczego gruczołu jest jałowy, a przepływając przez przewody mleczne, wypłukuje namnażające się tam bakterie, dlatego częste i skuteczne opróżnianie piersi jest podstawowym działaniem leczniczym. Aby to osiągnąć, trzeba wykorzystać wiedzę uzyskaną podczas wywiadu i badania oraz sformułować adekwatne do sytuacji matki i dziecka zalecenia:

• częste, przynajmniej co 2 godziny, karmienie dziecka chorą piersią
  • tak często i tak długo jak dziecko zechce
  • jeśli matka karmi tylko jedną piersią podczas jednego karmienia, wskazane jest podawanie chorej piersi dodatkowo po opróżnieniu zdrowej
  • jeśli karmi obydwiema piersiami w trakcie jednego karmienia, w przypadku zaczynania od zdrowej piersi powinna kończyć karmienie chorą piersią jak najdłużej
• zapewnić skuteczne opróżnianie piersi podczas karmienia
  • skontrolować sposób karmienia i upewnić się, że dziecko chwyta prawidłowo i ssie efektywnie (według protokołu umiejętności ssania)⁴¹
  • jeśli dziecko chwyta pierś nieprawidłowo, należy skorygować technikę karmienia (można skorzystać z pomocy doradcy laktacyjnego) (ryc. 7)
  • jeśli dziecko ssie nieefektywnie, należy podjąć interwencje usprawniające funkcję ssania, np. podcięcie krótkiego wędzidełka języka, lub zalecić dodatkowe odciąganie pokarmu po karmieniach bądź zamiast karmień (można skorzystać z pomocy doradcy laktacyjnego)
  • można dobrać pozycję karmienia tak, by w czasie ssania bródka lub nos dziecka znajdowały się od strony chorego fragmentu gruczołu (ryc. 8.)
• usprawnić osłabiony wypływ pokarmu (odruch oksytocynowy) przez
  • ciepłe okłady przed karmieniem na chorą pierś (kompresy lub prysznic)
  • delikatne masowanie – głaskanie piersi w czasie karmienia, w obrębie zdrowej części gruczołu
  • unikanie jakichkolwiek interwencji mogących wywoływać ból lub uszkodzenie gruczołu!
  • jeśli okłady lub masowanie, głaskanie są dla matki nieprzyjemne – odradzić
  • noszenie odpowiedniego nieuciskającego biustonosza
• ograniczyć stan zapalny i bolesność w obrębie gruczołu – leczenie objawowe
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne; najczęściej stosuje się ibuprofen w dawce 200-400 mg 3-4 razy na dobę, przy maksymalnej dawce dobowej 1,6 g (należy wcześniej zebrać wywiad na temat objawów i chorób przewodu pokarmowego)
  • ewentualnie leki przeciwbólowe, np. paracetamol w dawce 500 mg-1 g co 4-6 godzin, maksymalnie 4 g/24 h lub tylko doraźnie (lek nie ma działania przeciwzapalnego)
  • zimne okłady po karmieniach na około 20 minut (mokre kompresy, okłady żelowe)
  • wydaje się wskazane podanie probiotyku (Lactobacillus salivarius CECT571334 lub Lactobacillus fermentum CECT 5716)^17,34
• wzmocnić kondycję i odporność matki przez
  • zwiększoną podaż płynów, adekwatnie do stanu ogólnego
  • wartościowe odżywianie, odradzić stosowanie jakichkolwiek „diet matek karmiących”
  • odpoczynek w łóżku
  • zapewnienie pomocy w domu.

Rycina 9. Objawy zapalenia od 8 godzin. Fot. M. Żukowska-Rubik

Powyższe postępowanie jest bardzo skuteczne, jeśli zapalenie poprzedził zastój lub zatkanie przewodu mlecznego (tor mechaniczny) i leczenie rozpoczyna się na etapie nieinfekcyjnego zapalenia piersi (ryc. 9). Wykazali to Thomsen i wsp., osiągając efekt leczniczy w 96% przypadków³¹ oraz Peters w 99,94% przypadków na 1827 badanych matek.⁵⁹

Wskazaniami do podania antybiotyku są następujące sytuacje:

• zapalenie rozwija się torem infekcyjnym przy uszkodzonych/zakażonych brodawkach piersiowych u matki
• zastosowano wyżej opisane leczenie, ale nie uzyskano poprawy w ciągu 24-48 godzin
• matka w momencie zgłoszenia jest w złym stanie ogólnym
• przy klinicznych objawach zapalenia piersi pobrano posiew pokarmu i uzyskano jeden szczep dominujący w mianie >10³/ml.

Właściwie dobrana i zastosowana zgodnie z powyższymi wskazaniami antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, zwłaszcza ropnia piersi.^14,30

Dobór antybiotyku musi być oparty na wiedzy (najczęstsza flora bakteryjna) albo na wyniku badania lekowrażliwości, jeśli były wskazania do wykonania posiewu. Ze względu na oporność drobnoustrojów oraz dostępność preparatów leczniczych w naszym kraju (nie mamy nowszych penicylin izoksazolilowych) lekami pierwszego rzutu są cefalosporyny I generacji – najczęściej stosuje się cefadroksyl w dawce 2 × 500 mg, ponieważ wykazuje silne działanie przeciwgronkowcowe; też cefaleksynę 2 × 500 mg. Lekami drugiego rzutu są:

• cefalosporyny II geneneracji – ponieważ obejmują też szczepy Gram(-), stosuje się je w nietypowych, cięższych, niepoddających się leczeniu przypadkach, zazwyczaj cefuroksym w dawce 2 × 500 mg lub cefaklor 2 × 500 mg
• klindamycyna – działająca nieco słabiej na gronkowce i paciorkowce niż cefalosporyny, ale wybierana chętnie, jeśli występuje silne uczulenie na penicyliny czy cefalosporyny, skuteczna także w przypadku zakażenia MRSA
• amoksycylina + kwas klawulanowy – jeśli podejrzewamy enterokoki, paciorkowce; ponieważ na gronkowce działa dużo słabiej niż cefalosporyny I i II geneneracji, może wywołać oporność; lek stosowany w dawce 2 × 875 mg + 125 mg
• makrolidy – działają słabiej na gronkowce i paciorkowce niż cefalosporyny, rzadko stosowane, jeśli wystąpił udokumentowany epizod uczulenia na penicyliny, cefalosporyny, np. roksytromycyna 2 × 150 mg, spiramycyna 2 ×1,5 mln j., klarytromycyna
• kotrimoksazol – skuteczny w przypadku zapalenia wywołanego pałeczkami Escherichia coli i MRSA, zwykle wybierany na podstawie antybiogramu.

Leczenie trwa zazwyczaj 7-10 dni.^30,39 Protokoły światowe zalecały dotychczas nawet 10-14 dni,¹⁴ jednak biorąc pod uwagę zasady współczesnej antybiotykoterapii oraz najnowsze doniesienia dotyczące dysbiozy poantybiotykowej przewodów mlecznych, okres leczenia powinien być możliwie krótki (do 3 dni po ustąpieniu objawów). Jeśli nie następuje poprawa po 48 godzinach, należy rozważyć zmianę antybiotyku.³⁰

Rycina 10. Algorytm postępowania w zapaleniu piersi. Opracowanie M. Nehring-Gugulska