Dostęp Otwarty

Choroby piersi

Protokół leczenia zapalenia piersi

dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska1
lek. Monika Żukowska-Rubik1,2

1Centrum Nauki o Laktacji

2Centrum Medyczne Żelazna

Adres do korespondencji: dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska, Centrum Nauki o Laktacji, ul. Herbaciana 2, 04-824 Warszawa; e-mail: mng@kobiety.med.pl

Wprowadzenie

Small nehring gugulskiej  ma opt

dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska

Small %c5%bbukowska rubik monika opt

lek. Monika Żukowska-Rubik

Zapalenie gruczołu piersiowego występuje średnio u 10% karmiących matek, najczęściej w pierwszych tygodniach po porodzie. Prawidłowe i częste przystawianie dziecka do piersi jest zarówno działaniem profilaktycznym, jak i leczeniem. Etiopatogeneza przebiega dwoma torami: mechanicznym i infekcyjnym. Kluczową rolę odgrywa nieprawidłowa technika ssania piersi przez dziecko. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i badania piersi, czasem wskazany jest posiew pokarmu. Decyzje terapeutyczne podejmuje się na podstawie oceny intensywności objawów i stanu klinicznego matki. Najważniejszym działaniem terapeutycznym jest zapewnienie częstego przepływu pokarmu przez gruczoł piersiowy. W razie nieefektywnego ssania piersi przez dziecko zalecane jest odciąganie pokarmu.

Do działań z zakresu profilaktyki należą: kontakt skóra do skóry po porodzie, prawidłowe i częste karmienie piersią, (minimum 8 razy na dobę), mycie rąk przez matki i personel. Najnowsze doniesienia sugerują stosowanie pałeczek kwasu mlekowego izolowanych z mleka zdrowych kobiet w celu poprawy równowagi mikrobioty przewodów mlecznych jako profilaktykę i leczenie, ale wymaga to dalszych badań.

We wszystkich przypadkach zapalenia gruczołu piersiowego stosuje się leczenie przeciwzapalne. Tylko w części przypadków, głównie przebiegających z uszkodzeniem brodawek, wymagana jest antybiotykoterapia celowana ukierunkowana na gronkowca. Brak poprawy jest wskazaniem do pobrania mleka na posiew i leczenia według antybiogramu. Przypadki powikłane ropniem piersi wymagają aspiracji treści lub drenażu chirurgicznego. Hamowanie laktacji jest zarezerwowane dla wyjątkowo ciężkich przypadków niepoddających się leczeniu. Należy przestrzegać kobiety i pracowników ochrony zdrowia przed uszkadzaniem gruczołu przez stosowanie intensywnych masaży. To jedna z poważniejszych przyczyn powikłań zapaleń piersi leczonych w Polsce. Zadaniem lekarza jest zastosowanie terapii, która spowoduje szybkie ograniczenie objawów, zapobiegnie powikłaniom i ochroni laktację. Wskazana jest współpraca z poradnią laktacyjną. Każdy lekarz powinien umieć rozpoznać i prawidłowo leczyć zapalenie piersi, ponieważ przedwczesne zakończenie karmienia jest związane ze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym dla matki i dziecka.

Definicja

Stan zapalny piersi obejmujący jeden lub więcej płatów gruczołu najczęściej jest związany z laktacją. Typowy obraz obejmuje miejscowe zapalenie tkanki gruczołu z silnym bólem samoistnym. Stanowi zapalnemu często towarzyszą objawy ogólne (temperatura >38,5°C, ból głowy, mięśni, senność, zmęczenie, nudności, wymioty, dreszcze) o różnym nasileniu. W części przypadków dochodzi do zakażenia bakteryjnego.

Epidemiologia

Small 8693

Tabela 1. Częstość występowania zapalenia piersi w różnych grupach badanych3-11

Częstość występowania zapalenia piersi podawana w piśmiennictwie waha się od 1,4%1 do 33%2. Rozbieżność wynika z błędów metodologicznych dotyczących kryteriów rozpoznania, doboru grupy badanej i czasu obserwacji. Zachorowalność to liczba nowych zachorowań zarejestrowanych w ciągu roku przypadająca na 100 000 (lub 10 000) mieszkańców. W badaniach często określa się populację narażoną, np. kobiety karmiące, pacjentki szpitala i in. Rozpoznanie powinno być potwierdzone i odnotowane w dokumentacji medycznej. Najczęściej cytowane w piśmiennictwie badanie Riordan-Nichols wykonano wśród 180 matek karmiących, uczestniczek konferencji ILCA/LLLI, które retrospektywnie pytano o wystąpienie zapalenia piersi w ostatnich 5 latach. Nic dziwnego, że uzyskano wynik 33%.2 W 2013 roku Kvist powtórzyła tę metodologię, też uzyskując odsetek 33%.3 Z punktu widzenia zasad statystycznego obliczania zachorowalności żaden z tych wyników nie powinien być brany pod uwagę, co przyznaje sama badaczka.3 Gdy wcześniej wykonała badanie zgodnie z zasadami epidemiologii, uzyskała wynik 6% w grupie narażonej.4 Podobne kilkuprocentowe wyniki uzyskali inni badacze wyszczególnieni w tabeli 1.5-11 Stafford i wsp. wykazali 6,7 przypadku zapaleń na 10 000 porodów w jednym szpitalu (0,067%).7

Uśredniając uzyskane wyniki, można przyjąć częstość występowania zapalenia piersi wynoszącą 10% w populacji karmiących kobiet.

W Polsce brakuje badań tego typu. W badaniu ankietowym prowadzonym przez Fundację Nutricia, gdzie matki – a nie personel medyczny – oceniały stan chorobowy, wykazano częstość rzędu 8%.12 Analiza statystyki z poradni laktacyjnej jednego z warszawskich szpitali, gdzie rozpoznanie ustalali lekarze będący konsultantami laktacyjnymi, wykazała częstość zapalenia piersi na poziomie 9,47% (grupa matek karmiących z problemami laktacyjnymi).13 Badania epidemiologiczne wykazują jednoznacznie, że częstość występowania tego zapalenia jest największa w pierwszych tygodniach po porodzie, choć choroba może się pojawić na każdym etapie laktacji. Wykazano, że 53% zapaleń dotyczy matek w pierwszych 4 tygodniach po porodzie,7,8 74-95% w pierwszych 12 tygodniach.14 Szczyt występowania przypada na 2-3 tydzień połogu.15 Ciekawą obserwacją jest okresowość – zapalenie piersi częściej występuje w styczniu-lutym na półkuli północnej i lipcu-sierpniu na południowej.16

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza zapalenia gruczołu piersiowego przebiega dwoma torami: mechanicznym i infekcyjnym. Zarówno w jednym, jak i w drugim kluczową rolę odgrywa nieprawidłowa technika ssania piersi przez dziecko.

Tor mechaniczny

Small 9987

Rycina 1. Komórki nabłonka wydzielniczego gruczołu piersiowego (laktocyty) w okresie laktacji, połączenia łącznotkankowe między komórkami odgrywają rolę w patogenezie zapalenia piersi. Rys. J. Gugulski

Small 10971

Rycina 2. Krążenie czynników immunologicznych między mlekiem a zrębem gruczołu w przebiegu reakcji obronnej na wtargnięcie antygenu mleka. Rys. J. Gugulski

W wyniku niedostatecznego opróżniania piersi dochodzi do zalegania mleka w przewodach mlecznych, co powoduje znaczne ich przepełnienie, rozciąganie, uciskanie gromadzącego się mleka na ścianki przewodów i pęcherzyków mlecznych, prowadzące początkowo do spłaszczenia nabłonka wydzielniczego, a następnie do jego pękania i trwałego uszkodzenia połączeń łącznotkankowych między komórkami (ryc. 1). Przez powstałe w ten sposób przestrzenie między komórkami mleko przedostaje się do tkanek zrębu gruczołu. Wtargnięcie antygenu zapoczątkowuje odpowiedź obronną tkanek, sterowaną przez cytokiny zapalne występujące w ludzkim mleku (m.in. interleukinę 8). Do zrębu gruczołu przez krew i limfę napływają mediatory reakcji zapalnej (obronnej). Następuje intensywne krążenie czynników immunologicznych między mlekiem a naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi gruczołu (ryc. 2). Laboratoryjnie obserwuje się wzrost liczby leukocytów, interleukiny 8, immunoglobulin klasy A, wolnych kwasów tłuszczowych oraz fosfatazy alkalicznej w mleku.14,16,17 Klinicznie objawia się to silnym bólem, obrzękiem, zaczerwienieniem i wzmożonym uciepleniem gruczołu. Proces toczy się w zrębie gruczołu, ale stopniowo przenosi się na cały organizm, gdzie cytokiny generują kliniczne objawy grypopodobne (ryc. 2). Uciskanie mleka na ścianki przewodów i pęcherzyków mlecznych powoduje zwolnienie przepływu krwi i limfy w naczyniach zrębu, co z jednej strony zwalnia uogólnienie procesu zapalnego, a z drugiej – osłabia reakcję obronną gruczołu. Dodatkowo osłabia odruch wypływu mleka z piersi w wyniku utrudnienia w dotarciu oksytocyny do komórek mięśniowych otaczających pęcherzyki i przewody mleczne.