Wprowadzenie

lek. Radosław Drozd

W dniu 31.08.2016 r. wejdzie w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 09.11.2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego.

Jest to kolejne, czwarte rozporządzenie wydane na podstawie art. 22, ust. 5 Ustawy z dnia 15.04.2011 r. o działalności leczniczej. Dla przypomnienia – w artykule tym ustanowiono uprawnienie ministra właściwego dla spraw zdrowia do określania, w drodze rozporządzenia, standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych. Poprzednie trzy definiowały:

• standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem – obowiązujące od dnia 19.10.2012 r., znowelizowane od dnia 16.10.2015 r. (Dz.U. 2016.1132 – tekst jednolity)
• standardy postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą – obowiązujące od dnia 22.01.2013 r. (Dz.U. 2013.15)
• standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych – obowiązujące od dnia 02.06.2016 r. (Dz.U. 2015.2007).

„Standardy opieki medycznej w łagodzeniu bólu porodowego” stanowią zatem uzupełnienie i domknięcie dwóch poprzednich rozporządzeń dotyczących standardów opieki nad ciążą fizjologiczną oraz standardów opieki w przypadkach występowania określonych powikłań ciąży, porodu i połogu. Warto w tym miejscu nadmienić, że związku ze zmianą Ustawy o działalności leczniczej standardy, które weszły w życie z przed dniem 30.06.2016 r., obowiązują jedynie do 31.12.2018 r. i przed upływem tego terminu muszą zostać zastąpione rozporządzeniem wydanym na podstawie zmienionych przepisów.

Omówienie treści standardów

W samej treści omawianego rozporządzenia stwierdzono jedynie, że standardy mają zastosowanie w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą, taką jak na przykład świadczenia szpitalne.

Załącznik do omawianego rozporządzenia określa natomiast, jakie minimalne standardy postępowania medycznego powinny być spełnione w łagodzeniu bólu porodowego przy porodach samoistnych.

Część I załącznika zawiera „Postanowienia ogólne”. Wskazano w nich m.in. (pkt 1), że dla łagodzenia bólu porodowego mogą być używane wszystkie metody, których „skuteczność została udowodniona naukowo”. Stwierdzenie to stoi jednak w niejakiej sprzeczności z dalszą treścią standardów. W części II, w której skatalogowano metody łagodzenia bólu porodowego, jako „metody niefarmakologiczne” wymienione są bowiem m.in. akupunktura i akupresura, a nie znalazła się tam np. hipnoza.

Podobnie jak we wcześniejszych standardach, w części I znalazł się „słownik pojęć” w nich użytych (pkt 2). Określono w nim, co to jest analgezja regionalna oraz kto może pełnić funkcję: lekarza położnika, lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu, położnej anestezjologicznej, pielęgniarki anestezjologicznej, lekarza neonatologa i lekarza pediatry.

Niestety, twórcy standardów oraz minister zdrowia nie zadbali o to, aby definicje zawarte w kolejnych standardach dotyczących opieki okołoporodowej były w miarę jednolite z poprzednimi oraz z treścią już obowiązujących ustaw i rozporządzeń. Mamy zatem definicję lekarza położnika, która obejmuje tylko specjalistów w tej dziedzinie oraz lekarzy z I lub II stopniem specjalizacji, a szkolących się (specjalizantów) – tylko „pod nadzorem lekarza specjalisty”. Nie utrzymano zatem możliwości samodzielnego sprawowania opieki przez lekarzy specjalizujących się, po ukończeniu określonego etapu kształcenia i sprawdzeniu kompetencji przez kierownika specjalizacji – tak, jak to dopuszcza m.in. Ustawa z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz odpowiednie rozporządzenie wykonawcze, dotyczące świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Użyte sformułowanie „pod nadzorem” również nie jest jednoznaczne: dopiero z uzasadnienia projektu rozporządzenia (omówionego niżej) dowiadujemy się, że twórcy standardów celowo rozróżnili pojęcia „nadzoru” i „bezpośredniego nadzoru”. Ten pierwszy ma również oznaczać nadzór „na odległość”. Z przyjętej zarówno w doktrynie prawa, jak i z prezentowanej w wielu wyrokach sądów interpretacji można jednak wywieść, że nadzór „na odległość” nad lekarzem nieposiadającym odpowiednich kompetencji nie jest akceptowany i skutkuje odpowiedzialnością zarówno nadzorującego, jak i nadzorowanego.

Z kolei definicja „lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu” jest zbieżna z definicjami „lekarza specjalisty z anestezjologii i intensywnej terapii” oraz „lekarza anestezjologa” – zawartymi w ww. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20.12.2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Warunkiem wykonania analgezji regionalnej porodu przez lekarza posiadającego tylko I stopień specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii jest jednak posiadanie przez niego „co najmniej 5-letniego doświadczenia” w tym zakresie. Nie sprecyzowano jednak, kto (kierownik placówki medycznej, ordynator oddziału?) i w jakiej formie (pisemnej?) będzie potwierdzał posiadanie przez lekarza takiego doświadczenia.

Podobnie jak w rozporządzeniu dotyczącym dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii, utrzymano również możliwość prowadzenia analgezji regionalnej porodu przez lekarza w trakcie specjalizacji, pod warunkiem że „znajduje się pod bezpośrednim nadzorem lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii”. Porównując treść omawianych standardów z treścią § 8 wcześniejszych standardów anestezjologicznych można przyjąć, że twórcy obecnych standardów uznali, iż stan pacjentek poddawanych zabiegowi analgezji regionalnej porodu generalnie powinien odpowiadać stanowi ogólnemu według skali ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System) w stopniach I, II lub III, ponieważ kompetencje lekarzy sprawujących opiekę w tych dwóch przypadkach są porównywalne.

Na osoby pełniące funkcje „położnej anestezjologicznej” i „pielęgniarki anestezjologicznej” nałożono obowiązek ukończenia odpowiednich specjalizacji lub kursów kwalifikacyjnych. Jedyną różnicą i ewentualną niejasnością jest zapis, że „pielęgniarką anestezjologiczną” może być również pielęgniarka w trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa anestezjologicznego, natomiast „położna anestezjologiczna” nie może pełnić funkcji do czasu ukończenia specjalizacji. Skąd takie zróżnicowanie – nie wiadomo.

Podobna rozbieżność zachodzi w zakresie definicji „lekarza neonatologa” i „lekarza pediatry”. Obie ww. specjalności lekarskie były¹ specjalnościami „podstawowymi”, a nie „szczegółowymi”, tzn. każdą z nich można było realizować bez konieczności wcześniejszego uzyskania innej specjalizacji. Specjalista neonatologii nie musiał zatem wcześniej posiadać specjalizacji, np. w zakresie pediatrii. Obecnie standardy nierówno traktują jednak osoby chcące pełnić odpowiednio funkcję „lekarza neonatologa” lub „lekarza pediatry”. Tym pierwszym może być również „lekarz odbywający szkolenie w dziedzinie neonatologii”, a tym drugim – wyłącznie specjalista.

Dysproporcja jest w tym przypadku tym wyraźniejsza, że obecnie (tj. od dnia 01.10.2014 r.) funkcjonują tzw. specjalizacje modułowe i osoby rozpoczynające specjalizację zarówno w dziedzinie pediatrii, jak i neonatologii przez pierwsze trzy lata kształcenia realizują je w ramach takiego samego modułu podstawowego, obejmującego podstawowy zakres wiedzy i umiejętności z dziedziny pediatrii. W definicji „lekarza neonatologa” wskazano, że specjalizant może występować w takim charakterze po ukończeniu drugiego roku kształcenia. W ramach modułu podstawowego z pediatrii isnieje co prawda obowiązek nabycia odpowiedniego zakresu wiedzy oraz realizacji staży kierunkowych w zakresie fizjologii i patologii noworodka (łącznie 16 tygodni), ale w programie nie wskazano, w którym roku kształcenia te elementy modułu muszą być zrealizowane. Całkowicie pominięto również okoliczność, że moduł specjalistyczny w dziedzinie neonatologii obejmuje obecnie dwa lata kształcenia realizowane dopiero po ukończeniu modułu podstawowego w dziedzinie pediatrii. Powstała zatem kuriozalna sytuacja, w której np. specjalizant w trakice drugiego roku kształcenia z neonatologii (czyli w trakcie modułu podstawowego) może zastępować specjalistę w tej dziedzinie, a dysponujący teoretycznie takim samym zakresem wiedzy i umiejętności specjalizant w trakcie drugiego roku specjalizacji z pediatrii nie może zastępować ani specjalisty pediatry, ani specjalisty neonatologa.

Wyjaśnienie powodów tego dysonansu znajdujemy w wynikach konsultacji publicznych projektu rozporządzenia. Otóż w uwagach do projektu zgłoszonych ze strony Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego znalazła się propozycja, według której jako „lekarz neonatolog” miałby występować również „lekarz odbywajacy szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie neonatologii, po ukończeniu drugiego roku szkolenia”. Dlacego akurat po ukończeniu drugiego roku - tego wnioskujący nie wyjaśnili. W końcowym „Raporcie z konsultacji publicznych” jego autorzy, urzędnicy Ministerstwa Zdrowia, stwierdzili natomiast, że „wszystkie zgłoszone uwagi oraz opinie zostały wnikliwie przeanalizowane i większość z nich została uwzględniona w redakcji ostatecznej wersji projektu rozporządzenia”. Jak przekonujemy się jednak na podstawie powyższych uwag, w omawianym zakresie nie zadbano o logikę ani spójność przepisów z dotychczas obowiązującymi, ograniczając się prawdopodobnie do zwykłego, bezrefleksyjnego przepisania propozycji z konsultacji publicznych do ostatecznego projektu rozporządzenia.

W żadnym miejscu omawianych standardów nie wspomniano natomiast – mimo wymienienia go w standardach opieki nad powikłaniami ciąży, porodu i połogu – o lekarzu posiadającym specjalizację z perinatologii.