W pozostałych uwagach przedstawiciele fundacji skupili się głównie na propagowaniu metody analgezji wziewnej, przeciwstawiając ją – jeśli chodzi o bezpieczeństwo dla rodzącej i dziecka – stosowaniu opioidów. Między innymi domagali się uprawnienia położnych do samodzielnego zlecania i nadzorowania analgezji wziewnej u kobiet w trakcie porodu fizjologicznego. Stwierdzono jednocześnie, że „nie ma dowodów naukowych na występowanie bradykardii u płodów spowodowanej stosowaniem gazu wziewnego” oraz nie ma potrzeby restrykcyjnego podejścia do tej metody w kwestii monitorowania KTG. W projekcie brakowało również informacji, jak często i jak długo prowadzić takie monitorowanie. Zdaniem komentujących mogłoby to doprowadzić do zjawiska „ciągłego monitorowania KT”, które, „jak dowodzą badania naukowe, może rodzić komplikacje podczas porodu”. Kolejnym, kilkakrotnie powtarzanym postulatem był wniosek o zapisanie w standardach możliwości „przyjmowania przez rodzącą przejrzystych płynów oraz przyjmowania dogodnej dla siebie pozycji do parcia”. Należy jednak stwierdzić, że brak tego typu zapisów w standardach nie ogranicza rodzącej w zakresie korzystania z takich oraz innych możliwości – o ile spełniają one kryteria zgodności z aktualną, współczesną wiedzą medyczną. Zbliżone w powyższym stanowisko w kwestii stosowania analgezji wziewnej zajęła Polska Fundacja Gazów Technicznych.
Z kolei przedstawiciel województwa zachodniopomorskiego, referując uzgodnienia Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego, wnioskował m.in. o wydłużenie okresu przejściowego dla położnych nieposiadających kwalifikacji do analgezji do 10 lat – czyli prezentował stanowisko przeciwne do stanowisk większości przedstawicieli środowisk medycznych! Argumentem za wydłużeniem okresu przejściowego miałoby być zapewnienie wystarczającego czasu dla zdobycia kwalifikacji przez odpowiednią liczbę położnych. Jednocześnie – podobnie jak szereg innych komentujących – wnioskowano o realizację opieki nad ciężarną w trakcie analgezji regionalnej porodu przez pielęgniarki anestezjologiczne, zamiast położnych z 5-letnim stażem na bloku porodowym.
Swoje uwagi do projektu zgłosiły także (mailowo) dwie lekarki, specjalistki anestezjologii i intensywnej terapii. Był to szereg uwag praktycznych dotyczących m.in. definicji pojęć, wymogów organizacyjnych i sprzętowych oraz uprawnień odpowiednich członków personelu medycznego do wykonywania określonych zabiegów zawartych w standardach. W dużej części uwagi te pokrywały się z postulatami pozostałych gremiów zrzeszających lekarzy anestezjologów. Autorki proponowały m.in. wykreślenie ze standardów czasu bezpośredniego nadzoru lekarza anestezjologa (30 minut) po podaniu każdej dawki analgezji regionalnej, sugerując w zamian zapis o bezpośrednim nadzorze pielęgniarki anestezjologicznej i jedynie „dostępności lekarza”. Propozycję taką należy jednak uznać za wysoce nieprecyzyjną w zakresie znaczenia zaproponowanego pojęcia. Czy „dostępność” miałaby polegać wyłącznie na obecności anestezjologa na terenie placówki leczniczej, czy też chodziłoby o pozostawanie w gotowości do niezwłocznego udzielenia potrzebnych świadczeń – co wiązałoby się z zakazem udzielania przez tegoż lekarza w tym czasie innych świadczeń zdrowotnych. W efekcie sugestia ta nie została uwzględniona w ostatecznej wersji standardów.
Zarząd Główny Związku Zawodowego Anestezjologów również negatywnie odniósł się do projektu nadania uprawnień do wykonywania czynności położnej anestezjologicznej położnym bez odpowiednich kwalifikacji, wyłącznie w oparciu o staż pracy na bloku porodowym. Wnioskowano również usunięcie zapisu uzależniającego rozpoczęcie analgezji od rozwarcia szyjki macicy (w projekcie: 3-5 cm). Uzasadniano to tym, że gdyby do porodu trafiła pacjentka z rozwarciem już większym niż 5 cm, to formalnie nie można by u niej rozpocząć analgezji regionalnej porodu! Przedstawiciele Związku wnioskowali również o zapis, narzucający na podmiot leczniczy obowiązek zapewnienia 24-godzinnego dyżuru (stacjonarnego lub pod telefonem) odrębnego lekarza prowadzącego analgezję regionalną, który w tym czasie nie mógłby mieć nałożonych innych obowiązków (udzielać innych świadczeń zdrowotnych). Zapis częściowo uwzględniający ten postulat znalazł się w punkcie 11 części VII standardów. Do ostatecznej wersji projektu wprowadzono również postulowany przez związek zapis o konieczności uzyskania przez lekarza prowadzącego analgezję regionalną (a nie – jak w projekcie – przez lekarza położnika) pisemnej zgody rodzącej. Negatywnie odniesiono się do zawartej w projekcie możliwości podawania przez położną anestezjologiczną leków do przestrzeni zewnątrzoponowej – co uwzględniono w ostatecznej treści standardów.
Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii również wnioskowało o skrócenie „okresu przejściowego” dla położnych nieposiadających kwalifikacji z 7 do 5 lat. Negatywnie odniesiono się do samodzielności w zakresie analgezji regionalnej położnych dysponujących wyłącznie 5-letnim stażem pracy na bloku porodowtm. Zdaniem wnioskujących taka osoba powinna znajdować się pod bezpośrednim, ciągłym nadzorem osoby posiadającej przeszkolenie w zakresie analgezji regionalnej porodu, co wymagałoby, żeby w trakcie dyżuru na sali porodowej znajdowała się przynajmniej jedna pielęgniarka lub położna posiadająca odpowiednie kwalifikacje (specjalizację lub ukończony odpowiedni kurs).
Postulowano również wprowadzenie odrębnego dokumentu: „karty przebiegu analgezji regionalnej porodu”, uzasadniając to stwierdzeniem, że kartę przebiegu znieczulenia może prowadzić wyłącznie lekarz anestezjolog.
Wnioskowano również – zbieżnie ze stanowiskiem Związku Zawodowego Anestezjologów – zmianę warunków rozpoczęcia analgezji regionalnej, w odniesieniu do rozwarcia szyjki macicy (część VII, pkt 1), które w projekcie miało wynosić 3-5 cm. Ostateczna treść standardów w tym zakresie („aktywna faza I okresu porodu i rozwarcie co najmniej 1 cm”) odzwierciedla stanowisko towarzystwa. Podniesiono również – jak w treści uwag Związku Zawodowego Anestezjologów – kwestię uzyskiwania zgody na analgezję regionalną przez anestezjologa, a nie położnika oraz kwestię zapewnienia odrębnych dyżurów anestezjologicznych dla rodzących w pionie położniczym. Przedstawiciele towarzystwa domagali się również usunięcia zapisu o konieczności dokonywania „nie rzadziej niż co 90 minut” oceny stanu rodzącej poddanej analgezji regionalnej, co wykluczałoby możliwość angażowania się tego lekarza w jakiekolwiek inne działania, np. znieczulenia do procedur położniczych. Zdaniem wnioskujących dla oceny stanu wystarczający byłby bezpośredni, ciągły nadzór w czasie rzeczywistym wyłącznie położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej. Postulatu tego jednak nie uwzględniono. Nie uwzględniono również propozycji wyłączenia anestezjologów z kręgu osób sprawujących opiekę nad położnicą i noworodkiem po porodzie z zastosowaniem analgezji regionalnej.
Konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii zajął stanowisko zbieżne z postulatami wcześniej omawianych organizacji zrzeszających anestezjologów oraz zgłosił szereg uwag formalnych i technicznych. Zaproponował między innymi zupełną likwidację „okresu przejściowego”, w którym położne bez odpowiednich kwalifikacji mogłyby wykonywać czynności położnej anestezjologicznej. Zaproponował również, żeby lekarzem uprawnionym do wykonywania analgezji regionalnej porodu nie był każdy lekarz posiadający specjalizację I stopnia z anestezjologii i intensywnej terapii, ale tylko taki, który jednocześnie posiada co najmniej 5-letnie doświadczenie w tego typu zabiegach. Pozostałe postulaty zostały już opisane i omówione wcześniej.
Na podstawie powyższych uwag, wniosków i propozycji dokonano analizy skutków planowanej regulacji i podsumowano proces legislacyjny, tworząc ostateczny projekt standardów.
W zakresie przewidywanych skutków regulacji najistotniejsze uwagi dotyczyły zwiększenia przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych potrzeb w zakresie zatrudnienia specjalistów, przede wszystkim anestezjologów i pielęgniarek lub położnych anestezjologicznych oraz konieczności zaangażowania w prace bloków porodowych pielęgniarek anestezjologicznych.
W podsumowaniu procesu legislacyjnego i wyników konsultacji publicznych stwierdzono, że zgłaszane postulaty zostały w większości uwzględnione. Na podstawie wyników konsultacji przeanalizowano jednak planowaną koncepcję modelu opieki analgetycznej nad rodzącą i odstąpiono od konieczności zapewnienia na bloku porodowym 24-godzinnego dyżuru lekarza anestezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej. W świetle wniosków wyłaniających się z konsultacji publicznych, w trakcie których praktycznie wszyscy komentujący reprezentujący środowiska zawodów medycznych jednogłośnie domagali się ustanowienia takiego standardu – przyjęte rozwiązanie musi budzić ogromne zdziwienie! Uznano bowiem, że zapewnienie dostępności lekarza anestezjologa w siedzibie podmiotu oraz wymóg zapewnienia rodzącej konsultacji nie później niż w ciągu 30 minut od zgłoszenia takiego zlecenia dla anestezjologa stanowi realizację wystarczającego zakresu opieki lekarskiej.
Ciekawie przedstawiają się natomiast szacunki dotyczące kosztów wprowadzenia regulacji. Uznano, że projektowana regulacja nie spowoduje skutków finansowych dla budżetu państwa ani dla budżetów jednostek samorządu terytorialnego, dla których koszty funkcjonowania podmiotów leczniczych nie wzrosną. Jednocześnie oszacowano ewentualne koszty finansowania ze środków publicznych świadczeń związanych ze zwalczaniem bólu porodowego. Ponieważ w ostatnich latach liczba porodów w znieczuleniu zewnątrzoponowym wzrosła o około 40%, od 30 czerwca 2015 r. NFZ zmienił kwalifikację i rozliczenie procedur związanych z „dodatkowym znieczuleniem zewnątrzoponowym do porodu”. Na podstawie danych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wyliczono, że gdyby tylko 16% rodzących siłami natury otrzymało znieczulenie zewnątrzoponowe w celu łagodzenia bólu porodowego, dodatkowe wydatki NFZ z tego tytułu wyniosłyby około 11-12 mln zł rocznie. Natomiast przy założeniu, że świadczenie takie otrzymałoby 58% rodzących – koszty roczne kształtowałyby się w granicach 43-46 mln zł.
Interesujące mogą być również przewidywania w zakresie kosztów doskonalenia zawodowego położnych. Przewidziano, że aby zapewnić prawidłową realizację procedur ustanowionych w standardach, w całym kraju do pełnienia funkcji położnej anestezjologicznej należałoby na kursach kwalifikacyjnych przeszkolić 8500-10 000 położnych. Programu takiego kursu jeszcze nie stworzono, ale wstępnie określono, że planowany czas trwania takiego kursu wynosiłby około 80 godzin, a przeciętny koszt udziału w nim położnej – około 300 zł (zdaniem projektodawców – koszt ten mógłby być pokrywany przez pracodawcę).
Podsumowanie i wnioski
Podsumowując, należy stwierdzić, że potrzeba wprowadzenia omawianego unormowania nie budziła wątpliwości, ponieważ – w jakimś zakresie – porządkuje ono sposób postępowania przy zwalczaniu bólu porodowego. Ma ono jednak pewne mankamenty formalne w postaci chociażby niepełnego dostosowania do już funkcjonujących przepisów, niejednoznaczności lub braku definicji niektórych użytych w nim pojęć itd. Największym zagrożeniem dla pełnej realizacji wprowadzanych standardów wydają się jednak spodziewane niedobory kadrowe w zakresie personelu uprawnionego i niezbędnego do realizacji analgezji regionalnej porodu, tj. anestezjologów i położnych anestezjologicznych. W praktyce wydaje się niemożliwe zapewnienie oczekiwanego przez rodzące standardu łagodzenia bólu porodowego bez konieczności zatrudnienia w tym celu dodatkowego personelu – o narzucenie w standardach takiego obowiązku oraz zapewnienie finansowania zwiększonych z tego tytułu kosztów funkcjonowania podmiotów leczniczych wnioskowało w trakcie konsultacji publicznych wiele gremiów. Minister zdrowia nie zdecydował się jednak na narzucenie obowiązku zapewnienia 24-godzinnej lekarskiej opieki anestezjologicznej nad rodzącymi w znieczuleniu metodami farmakologicznymi, przerzucając ciężar bezpośredniej opieki nad takimi pacjentkami na położne anestezjologiczne. Liczba kompetentnych w tym zakresie położnych w praktyce jest niewielka, należy je więc dopiero przeszkolić na odpowiednich kursach, dla których nawet nie stworzono jeszcze programów – i w ten sposób błędne koło się zamyka. Swoistą furtką dla ominięcia tych ograniczeń może być okoliczność, że w standardach nie narzucono wymogu realizacji w podmiocie leczniczym wszystkich metod zwalczania bólu porodowego wymienionych w standardach. Może zatem się zdarzyć, że rodzące – zwłaszcza w mniejszych szpitalach – będą miały do wyboru tylko metody niefarmakologiczne zwalczania bólu porodowego lub dodatkowo wyłącznie te spośród metod farmakologicznych, których zastosowanie nie wiąże się z obligatoryjnym udziałem lekarza anestezjologa (analgezja wziewna, znieczulenie miejscowe). W tym świetle uzasadniona wydawałaby się (planowana w projekcie i odrzucona w wersji ostatecznej) jakaś możliwość wcześniejszego uzyskania przez ciężarne jednoznacznej i wiarygodnej informacji na temat metod zwalczania bólu porodowego dostępnych w danym szpitalu. W tym zakresie wystarczające byłoby np. narzucenie obowiązku ujawnienia takich danych w regulamienie organizacyjnym szpitala przez nowelizację treści art. 24 Ustawy z dnia 15.04.2011 r. o działalności leczniczej. W odniesieniu do wprowadzanych standardów nasuwa się przysłowie „lepszy rydz niż nic”, ale chyba nie taka idea stała u podstaw ich stworzenia