Dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów (część VI) również wymaga monitorowania stanu rodzącej i płodu według ww. schematu. Zwrócono jednak uwagę na fakt, że stosowanie opioidów może skrócić czas trwania pierwszego okresu porodu oraz prowadzić do sedacji u rodzącej, wymagane jest zatem: aktywne prowadzenie porodu uwzględniające poród w pozycji leżącej, częstsza (niż według standardów porodu fizjologicznego) kontrola rozwarcia szyjki macicy i ciągłe monitorowanie KTG.
Część VII, najobszerniejsza, zawiera szczegółowe zasady prowadzenia analgezji regionalnej. Oprócz wskazanych w „słowniczku” wśród jej metod wymieniono również analgezję miejscową, obejmującą blokadę nerwu sromowego, która jest wykonywana przez lekarza położnika i nie wymaga udziału anestezjologa.
Świadczenia w zakresie analgezji regionalnej powinny być udzielane w warunkach odpowiadających „łóżku intensywnego nadzoru”, z zapewnieniem bezpośredniego dostępu do rodzącej oraz dostępu do właściwych metod diagnostyki (bezinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetr, monitor EKG), możliwości wykonywania zabiegów (pompa infuzyjna, ssak elektryczny, zestaw do resuscytacji krążeniowo-oddechowej, defibrylator) i leczenia (źródło tlenu, leki).
Określono warunki wdrożenia i prawidłowego rozpoczęcia analgezji regionalnej. Można ją rozpocząć w aktywnej fazie porodu, przy rozwarciu ujścia zewnętrznego szyjki macicy co najmniej 1 cm. Warunkiem jej rozpoczęcia jest przeprowadzenie konsultacji przez „lekarza prowadzącego analgezję regionalną”. Określono maksymalny czas oczekiwania na taką konsultację od momentu zlecenia przez lekarza położnika na 30 minut. Warto zaznaczyć, że dla udowodnienia realizacji powyższych obowiązków zarówno moment zlecenia, jak i dokonania konsultacji powinien zostać udokumentowany w karcie przebiegu porodu z podaniem godziny.
Określono również zakres badań niezbędnych przed zastosowaniem analgezji regionalnej:
- badanie fizykalne i ocena stanu fizycznego rodzącej według skali ASA
- ustalenie, czy spełnione są kryteria kwalifikacji do blokady centralnej
- aktualne prawidłowe wyniki badań diagnostycznych
- badanie położnicze.
Za dość kontrowersyjny należy natomiast uznać zapis, który znalazł się w punkcie 11. Według niego lekarz anestezjolog „może prowadzić więcej niż jedną analgezję porodu jednocześnie, pod warunkiem że uzna takie postępowanie za bezpieczne dla nadzorowanych przez niego rodzących”. W standardach nie znalazły się żadne inne wskazania, jakiego rodzaju obiektywne przesłanki (np. ocena według skali ASA) miałyby służyć anestezjologowi za podstawę do takiego wniosku. Nie znalazło się tu również – odmiennie od dotychczasowych „standardów anestezjologicznych”2 – określenie maksymalnej liczby pacjentek, jaką ewewntualnie może jednocześnie opiekować się jeden anestezjolog. Scedowanie decyzji na anestezjologa rodzi niebezpieczeństwo, że – wedle własnego uznania – teoretycznie mógłby on opiekować się jednocześnie nawet kilkudziesięcioma rodzącymi!
Rozwiązaniem, jakie przewidują twórcy standardów dla takiej ewentualności (pkt 12), jest obowiązek sprawowania bezpośredniej stałej opieki nad rodzącą objętą analgezją regionalną przez położną anestezjologiczną lub pielęgniarkę anestezjologiczną, współpracującą z lekarzem anestezjologiem. Położna lub pielęgniarka mogą bowiem sprawować opiekę tylko nad jedną rodzącą poddaną analgezji.
Wskazano natomiast, że „lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu nie może w tym samym czasie udzielać innego rodzaju świadczenia zdrowotnego”. Zatem sytuacje, w których jeden lekarz anestezjolog, dyżurując w szpitalu, jest wzywany zarówno do znieczulenia do porodu, jak i do znieczulenia do cięcia cesarskiego lub innego zabiegu planowego – byłyby po wejściu w życie ww. standardów wykluczone.
Powtórzono (pkt 13) obowiązek założenia i prowadzenia karty przebiegu znieczulenia wraz z zakresem informacji, jaki powinien się w niej znaleźć.
W punkcie 14 określono, że po podaniu leków znieczulenia miejscowego rodząca powinna przez co najmniej 30 minut znajdować się pod bezpośrednim nadzorem anestezjologa. Trudno jednak wyobrazić sobie dopełnienie tego obowiązku w sytuacji, w której anestezjolog musiałby pilnie interweniować u którejś z pozostałych rodzących, które teoretycznie również mogą znajdować się pod jego opieką.
Punkt 15 określa szczegółowo zakres czynności monitorujących funkcje życiowe rodzącej i płodu oraz interwały czasowe dokonywania tych obserwacji. Przed rozpoczęciem analgezji regionalnej konieczna jest zatem szczególnie (a więc nie tylko) kontrola: ciśnienia tętniczego krwi w przerwie między skurczami, czynności serca, saturacji krwi obwodowej i częstości akcji serca płodu. Po podaniu dawki leku miejscowo znieczulającego ciśnienie tętnicze krwi ma być kontrolowane nie rzadziej niż co 5 minut (czyli co najmniej 6 razy w ciągu 30 minut), do momentu stabilizacji parametrów. Natomiast kolejne oceny stanu rodzącej powinny być dokonywane nie rzadziej niż co 90 minut przez anestezjologa, a przez pielęgniarkę lub położną anestezjologiczną – w czasie rzeczywistym, w trakcie bezpośredniego nadzoru. Powyższa procedura powinna być powtarzana przed podaniem każdej kolejnej dawki leków miejscowo znieczulających i po jej podaniu.
Lekarz anestezjolog obserwuje i nadzoruje zatem pacjentkę w ciągu 30 minut po podaniu dawki leków miejscowo znieczulających i okresowo – nie rzadziej niż co 90 minut. Położna lub pielęgniarka anestezjologiczna nadzorują „swoją” rodzącą bezpośrednio i przez cały czas. Natomiast lekarz położnik i „zwykła” położna oceniają funkcję układu oddechowego przez co najmniej 6 godzin od ostatniej dawki opioidu, funkcję układu krążenia rodzącej (ciśnienie tętnicze, tętno) nie rzadziej niż co godzinę, a czynność serca płodu – nie rzadziej niż co 15 minut.
Opieka nad położnicą i noworodkiem po analgezji regionalnej (pkt 16) obejmuje: nadzór lekarza anestezjologa, położnika, neonatologa albo pediatry „do chwili ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej oraz wykluczenia innych niebezpiecznych powikłań” związanych z analgezją regionalną, sześciogodzinne monitorowanie u położnicy wysycenia krwi tlenem i częstości oddechów od momentu podania ostatniej dawki znieczulenia miejscowego oraz dokonanie oceny noworodka według skali Apgar i podjęcie działań według „standardów opieki nad noworodkiem”. Wydaje się, że obiektywne ustalenie chwili „ustąpienia ryzyka niewydolności oddechowej oraz wykluczenia innych niebezpiecznych powikłań” może napotkać trudności.
Omówienie uzasadnienia projektu oraz wyników konsultacji publicznych standardów
W uzasadnieniu do projektu rozporządzenia minister zdrowia stwierdził m.in., że dziedzina łagodzenia bólu porodowego nie była do tej pory uregulowana przepisami prawa powszechnie obowiązującego, a jedynie w wytycznych towarzystw naukowych, które stosowane były w sposób dowolny. To, zdaniem autorów projektu, przyczyniało się do „bagatelizowania przez pracowników medycznych bólu porodowego, co z kolei spowodowało u kobiet skojarzenie porodu z ogromnym bólem”. Wzrost oczekiwań pacjentek w zakresie zwłaszcza inwazyjnych metod zwalczania bólu porodowego spowodował zjawisko „komercjalizacji analgezji porodu”, co stawiało w uprzywilejowanej pozycji kobiety lepiej sytuowane i – jak słusznie zauważono – jest sprzeczne z obowiązującym prawem. Celem regulacji było więc zaspokojenie oczekiwań i potrzeb rodzących (jak stwierdzono: „wyartykułowanych w licznych publikacjach prasowych i na forach internetowych”) oraz niejako wyrównanie szans w zakresie dostępu do metod łagodzenia bólu porodowego.
W uzasadnieniu podkreślono również, że zapewnienie dostępu do skutecznych metod łagodzenia bólu porodowego sprzyja prawidłowemu przebiegowi porodu dzięki uzyskaniu lepszego kontaktu z rodzącą. Przyjęto jednak dość kontrowersyjne założenie, że „konieczność zastosowania farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego wskazuje na niefizjologiczny przebieg porodu” – czyżby odczuwanie przez rodzącą bólu, z którym nie może sobie poradzić bez zastosowania środków farmakologicznych, było już patologią? Natomiast słuszne wydaje się stwierdzenie, że konieczność użycia farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego może zwiększać ryzyko dalszego niefizjologicznego przebiegu porodu – rodząca wymaga wtedy rozszerzonego zakresu opieki i uwagi w porównaniu z rodzącą, u której stosuje się metody niefarmakologiczne. Stwierdzono jednocześnie, że łagodzenie bólu porodowego powinno być stosowane zarówno u ciężarnych z wyjściowo fizjologicznym, jak i niefizjologicznym przebiegiem porodu. Stwierdzono również, że przedmiotowy standard postępowania ma być komplementarny z wcześniej opracowanym „standardem opieki nad ciążą, porodem i połogiem fizjologicznym”, co jednak – w świetle wcześniejszych uwag – nie do końca odpowiada prawdzie. Pojawiło się również stwierdzenie, że ustanowiony w standardach „bezpośredni nadzór oznacza stałą obecność przy rodzącej odpowiedniego pracownika, w odróżnieniu od nadzoru nieokreślonego, który nie wiąże się z koniecznością stałej obecności pracownika”. Należy ubolewać, że definicja taka nie znalazła się bezpośrednio w treści standardów. Takie podejście skutkuje jednak określoną interpretacją poszczególnych stwierdzeń standardów, m.in. oznaczałoby, że przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez lekarza szkolącego się w dziedzinie ginekologii i położnictwa nie musi być bezpośrednio, w czasie rzeczywistym i stale obecny lekarz specjalista. Rodzi się jednak zasadnicze pytanie: czy taka możliwość dotyczy każdego szkolącego się, niezależnie od jego aktualnych kompetencji, np. wobec specjalizanta w pierwszych tygodniach lub miesiącach specjalizacji w takim samym zakresie jak wobec osoby w trakcie odbywania szkolenia na czwartym lub piątym roku?
Stwierdzono również, że z uwagi na stanowisko Rządowego Centrum Legislacji wyeliminowano ze standardów szczegółowy opis sposobu organizacji opieki analgetycznej podczas porodu, zastępując tę kwestię obowiązkiem indywidualnego stworzenia „regulaminu procedury” w każdym z podmiotów leczniczych.
W projekcie znajdowało się również warunkowe upoważnienie dla położnych nieposiadających odpowiedniej specjalizacji ani ukończonego kursu kwalifikacyjnego do wykonywania zadań położnej anestezjologicznej, o ile położna taka legitymowałaby się 5-letnim stażem pracy na bloku porodowym. Takie „uprawnienie warunkowe” miało funkcjonować jedynie przez 7 lat od wejścia w życie rozporządzenia, jednak w związku z licznymi uwagami krytycznymi zgłoszonymi w trakcie konsultacji publicznych nie znalazło się w ostatecznej wersji standardów.
W podsumowaniu uzasadnienia stwierdzono, że wejście w życie niniejszych uregulowań ma na celu ujednolicenie organizacji i zakresu opieki zdrowotnej sprawowanej nad kobietami w okresie porodu we wszystkich podmiotach wykonujących działalność leczniczą.