Rycina 3. Objaw lambda w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na dwukosmówkowość

Rycina 4. Objaw lambda w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na dwukosmówkowość

Rycina 5. Objaw lambda w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na dwukosmówkowość

Rycina 6. Objaw tau w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na jednokosmówkowość

Rycina 7. Objaw tau w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na jednokosmówkowość

Rycina 8. Grube błony między trzema płodami łączące się w środku jamy macicy (objaw ipsylon) potwierdzają ciążę trojaczą trójkosmówkową w pierwszym trymestrze

Omówienie zagrożeń specyficznych dla ciąż wielopłodowych obejmuje następujące kwestie. W przypadku ciąż dwukosmówkowych – zwiększone ryzyko zespołu znikającego bliźniaka (VTS – vanishing twin syndrome), porodu przedwczesnego, różnic w występowaniu anomalii między płodami, urodzenia martwego dziecka i selektywnego zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (sIUGR – selective intrauterine growth restriction). W przypadku ciąż jednokosmówkowych mogą się pojawić wszystkie powyższe problemy, a ponadto: zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome), zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP – twin reversed arterial perfusion), bliźnięta jednoowodniowe oraz bliźnięta zrośnięte.

Problemy występujące niezależnie od kosmówkowości ciąży

Do zniknięcia bliźniaka dochodzi w przebiegu 21-63% ciąż zidentyfikowanych jako bliźniacze w pierwszym trymestrze. Ważne jest przygotowanie przyszłych rodziców na tę możliwość, aby uniknąć nieporozumień lub żalu z powodu straty dziecka, jeżeli później w przebiegu ciąży trzeba będzie im powiedzieć, że ciąża jest pojedyncza. Do porodu przedwczesnego dochodzi w przypadku większości ciąż wielopłodowych, o czym należy pamiętać, kiedy prowadzi się poradnictwo we wczesnym okresie ciąży. Mogą się pojawić różnice w występowaniu anomalii między płodami, które są częstsze przy ciążach jednokosmówkowych. Istotne jest, aby badanie pod kątem ewentualnych anomalii przeprowadzić w specjalistycznym centrum diagnostyki ultrasonograficznej. W niektórych ośrodkach wykonuje się takie badania przesiewowo w pierwszym trymestrze. Urodzenie martwego dziecka zdarza się częściej w przypadku ciąż wielopłodowych, zwłaszcza jednokosmówkowych. Selektywne zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu wikła nawet do 15% ciąż bliźniaczych. Obecnie w przypadku wszystkich ciąż wielopłodowych zaleca się comiesięczne badania USG w celu oceny wzrostu płodów przez całą ciążę.

Ciąże jednokosmówkowe

Tabela 1. Powikłania jednokosmówkowych ciąż wielopłodowych

W tabeli 1 przedstawiono powikłania jednokosmówkowych ciąż wielopłodowych, w tym ich kryteria diagnostyczne, oraz wskazano najlepszy moment ich rozpoznawania podczas ciąży.

Zespół przetoczenia krwi między płodami występuje u 10% bliźniąt jednokosmówkowych i może się zdarzyć w ciążach wielopłodowych wyższego rzędu, które obejmują parę bliźniąt jednokosmówkowych.² Dochodzi do niego między 14 a 26 tygodniem ciąży. Wskazówkami diagnostycznymi są: różnica w ilości płynu owodniowego między workami płodowymi; jeden płód z dużym pęcherzem moczowym, a drugi z pęcherzem małym lub niewidocznym; niemożność odnalezienia błony dzielącej; różnica w wielkości płodów. Do kryteriów diagnostycznych należą wielowodzie i duży pęcherz moczowy w jednym worku płodowym oraz małowodzie i mały lub niewidoczny pęcherz moczowy w drugim worku płodowym. Niemożność odnalezienia błony dzielącej może również oznaczać obecność ciąży jednoowodniowej. Jeżeli podejrzewa się ciążę jednoowodniową lub TTTS, pacjentkę należy skierować do specjalistycznego centrum diagnostyki ultrasonograficznej. Typowy obraz ultrasonograficzny TTTS przedstawiono na rycinach 9A, 9B i 9C.

Rycina 9A. Wielowodzie w zespole przetoczenia krwi między płodami w drugim trymestrze ciąży

Rycina 9B. Płód biorca, po lewej, porusza się swobodnie w obrębie całej jamy macicy, natomiast płód dawca, po prawej, pozostaje w tym samym położeniu

Rycina 9C. Błona między bliźniętami (oznaczona strzałką), często widoczna jedynie podczas obrazowania blisko płodu dawcy, przy zgiętych stawach – szyja, pachy i biodra

Ciąża jednoowodniowa wiąże się z największym ryzykiem wszystkich powikłań ciąż wielopłodowych. Za wskazówkę diagnostyczną uznaje się niemożność odnalezienia błony rozdzielającej bliźnięta. Potwierdzeniem tego rozpoznania jest wykazanie splątania pępowin (ryc. 10). Ważne, aby prześledzić przebieg pępowiny od brzusznego przyczepu u każdego płodu do miejsca splątania.