Komentarz

prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska

Opublikowana w poprzednim numerze część 1 artykułu rozpoczyna się zachęcającym stwierdzeniem, że prenatalna diagnoza ultrasonograficzna jest zarówno nauką, jak i sztuką. Autorzy skupili się na pierwszym i drugim trymestrze ciąży i bardzo dobrze zilustrowali najczęstsze anomalie: począwszy od ośrodkowego układu nerwowego płodu, przez klatkę piersiową i jamę brzuszną, aż do kończyn. Za pomocą obrazów udowadniają, że praktycznie te same anomalie, które łatwo zauważyć w połowie ciąży, można równie dokładnie uwidocznić w pierwszym trymestrze.

Sztuką jest znaleźć i utrwalić takie piękne, czytelne obrazy. Gdyby każdy ultrasonografista miał zdolności i możliwości techniczne dobrego fotografa czy nawet artysty fotografa, a przedmiot jego zainteresowania nie kryłby się w czeluściach małowodzia, nadmiernie rozwiniętej tkanki tłuszczowej ciężarnej czy zrostach po wcześniejszych ingerencjach chirurgicznych w jamie brzusznej, to praca takiego specjalisty byłaby lekka, łatwa i przyjemna… oraz bez wpadek diagnostycznych. Pokazane ilustracje zostały jednak wyselekcjonowane z bogatych zbiorów, na podobnej zasadzie jak artysta malarz przygotowuje swoje najlepsze prace na wystawę.

Tym, co poza pięknym obrazami, jest najcenniejsze w tym artykule, są dwie tabele – jedna dotycząca pierwszego, a druga odnosząca się do drugiego trymestru ciąży – zawierające zestawienie tego, co trzeba zauważyć w badaniu USG, co można ominąć i czego zwykle nie widać. To bardzo dydaktyczny element tego opracowania, dla mnie najcenniejszy.

Niestety zabrakło mi w tym artykule zwrócenia uwagi na to, że najczęstszymi anomaliami w życiu prenatalnym człowieka są wady serca, że właśnie w tym obszarze popełnia się najwięcej pomyłek i błędów diagnostycznych oraz że jakość gabinetu, w którym wykonuje się prenatalne badania ultrasonograficzne, można mierzyć liczbą wykrytych wad serca. Już wiele lat temu pisał o tym prof. Ville na łamach „Ultrasound in Obstetrics & Gynecology”.

Część 2 jest poświęcona anomaliom w ciążach wielopłodowych. Mogą one być takie same jak w ciążach pojedynczych i dotyczyć jednego lub obojga bliźniąt. W przypadku ciąż wielopłodowych istnieją także specyficzne anomalie niewystępujące w ciążach pojedynczych. Autorzy podkreślili, że najważniejsze jest jak najwcześniejsze ustalenie rodzaju ciąży wielopłodowej, czyli zobrazowanie obecności ewentualnych błon rozdzielających i ocena kosmówki.

W ciążach dwukosmówkowych powikłaniami mogą być: znikający bliźniak, poród przedwczesny, anomalia u jednego z płodów, obumarcie jednego z płodów czy selektywne zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu jednego z bliźniąt (sIUGR).

W ciążach jednokosmówkowych mogą wystąpić powikłania omówione powyżej oraz specyficzne dla tego typu ciąży, takie jak: zespół przetoczenia krwi między bliźniakami (TTTS), zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP), ciąża bliźniacza jednoowodniowa oraz bliźnięta nierozdzielone. Ta część artykułu również jest ilustrowana, ale tym razem dobra dokumentacja okazała się trudniejsza do pokazania, a może do zgromadzenia.

W tej części również zabrakło mi odniesienia do kardiologicznego badania serca płodu. Jak pisałam wiele lat temu do amerykańskiego podręcznika „Multiple pregnancy”,¹ pierwszymi objawami TTTS są subtelne objawy kardiologiczne różnicujące płód dawcę i płód biorcę. U biorcy dochodzi do powiększenia prawego przedsionka, niedomykalności zastawki trójdzielnej i przerostu mięśnia sercowego. Przede wszystkim jednak serce biorcy jest większe od serca dawcy już wtedy, kiedy jeszcze nie ma wyraźnej różnicy w masie płodów ani w wielkości pęcherzy moczowych.

Reasumując, artykuł jest godny polecenia zwłaszcza w odniesieniu do wstępnego etapu prenatalnej edukacji ultrasonograficznej, ale wymagałby uzupełnienia wiedzy z zakresu częstości występowania wad serca u płodów i poznania ich różnorodności oraz kardiologicznych anomalii czynnościowych, które decydują nie tylko o przebiegu ciąży, ale także o wskazaniach do jej ukończenia – siłami natury czy cięciem cesarskim. Gdyby położnicy w Polsce (i na świecie) lepiej znali zasady fizjologii i patofizjologii układu krążenia płodu, nie baliby się porodów siłami natury, wcześniactwo przestałoby być plagą, a cięcia cesarskie wykonywano by w uzasadnionych przypadkach, zanim pojawiłyby się patologiczne zapisy kardiotokografii (KTG). Młodym lekarzom polecam kierowanie się zasadą Adama Mickiewicza „Miej serce i patrzaj w serce” – także płodu.

Piśmiennictwo

1. Respondek-Liberska M, Fetal echocardiography in twins. In: Keith L (ed). Multiple pregnancy, Chicago University of Illinois 2005.