Dostęp Otwarty

Zdrowie behawioralne w ciąży i okresie poporodowym

Caitlin E. Martin, MD, MPH1
Lindsay Admon, MD, MSc2
Mishka Terplan, MD, MPH3

1Assistant professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Virginia Commonwealth University w Richmond, Wirginia

2Assistant professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Michigan w Ann Arbor, Michigan

3Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Psychiatry, Virginia Commonwealth University w Richmond, Wirginia

Small martin caitlin opt

Caitlin E. Martin, MD, MPH

Small admon lindsay opt

Lindsay Admon, MD, MSc2

Small terplan mishka opt

Mishka Terplan, MD, MPH

Kobiety z problemami behawioralnymi wymagają opieki przez całą ciążę i w okresie poporodowym. Zapewnienie jej ciągłości pacjentkom jest wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej.

 

Zdrowie behawioralne, będące częścią zdrowia psychicznego, dotyczy m.in. stosowania substancji psychoaktywnych i jest jedną z zasadniczych składowych ogólnego dobrostanu. W ciąży i okresie poporodowym w życiu kobiety zachodzi wiele istotnych zmian fizycznych, społecznych i psychologicznych. W niniejszej pracy dokonaliśmy przeglądu behawioralnych problemów zdrowotnych kobiet w czasie ciąży i w okresie poporodowym, ze szczególnym uwzględnieniem zależności między zdrowiem behawioralnym a umieralnością matczyną.

Rozważania dotyczące ciąży

U prawie 1 na 5 ciężarnych stwierdza się powikłania w postaci zaburzeń nastroju (takich jak: depresja, lęk i zespół stresu pourazowego) w okresie okołoporodowym.1 Nieleczone wiążą się z niekorzystnymi następstwami ciąży i mogą mieć długotrwałe konsekwencje kliniczne oraz ekonomiczne dla matek i ich rodzin, wykraczające poza okres okołoporodowy.2 Mimo że w wytycznych3 zalecono rutynowe badania przesiewowe za pomocą narzędzi poddanych walidacji,4,5 są one wykonywane rzadko, a leczenie jest stosowane niedostatecznie często.6 W niedawnej metaanalizie stwierdzono, że u większości ciężarnych z zaburzeniami nastroju problemy w zakresie zdrowia behawioralnego były nierozpoznane, mniej niż 1 na 10 kobiet otrzymywała odpowiednie leczenie, a remisję uzyskano u mniej niż 1 na 20 pacjentek.2

Młode matki i ciężarne zażywają mniej substancji psychoaktywnych niż pozostałe kobiety. Stosowanie tych substancji zmniejsza się wraz z wiekiem ciążowym.7 Z kolei u kobiet, które zażywają te substancje w trakcie ciąży, występują zaburzenia związane prawdopodobnie z uzależnieniem od nich.8 Opioidy przyjmuje około 2% ciężarnych.9 W ramach farmakoterapii uzależnienia od opioidów ciężarnym zaleca się metadon lub buprenorfinę,10 ponieważ są to leki bezpieczne i skuteczne, a ich stosowanie wiąże się z poprawą wyników leczenia u matek i noworodków.11,12 U większości ciężarnych nie wdraża się jednak leczenia zaburzeń wynikających ze stosowania substancji psychoaktywnych,13 a tylko u 50% pacjentek leczonych z powodu uzależnienia od opioidów stosuje się farmakoterapię.14

Rozważania dotyczące okresu poporodowego

U kobiet po porodzie występują różne problemy medyczne, osobiste i społeczne.15 Ponadto opieka nad noworodkiem może być przyczyną stresu i izolacji, jakość snu jest zła, a zmiany nastroju, w szczególności depresja poporodowa, są częste, zwłaszcza u pacjentek z problemami z zakresu zdrowia behawioralnego.2 W okresie poporodowym zwiększa się liczba samobójstw, zwłaszcza wśród nastolatek i kobiet z rozpoznaniami psychiatrycznymi.16 U pacjentek z zaburzeniami związanymi ze stosowaniem substancji psychoaktywnych nawroty choroby są częstsze w okresie poporodowym niż podczas ciąży,7 podobnie jak przedawkowania i spowodowane nimi zgony.17,18

Ponadto w tym trudnym okresie niektóre kobiety nie uzyskują płatnego urlopu, a inne tracą ubezpieczenie (zwłaszcza w stanach bez rozszerzonych świadczeń w ramach programu Medicaid). Nawet jeśli pacjentka zachowa ubezpieczenie zdrowotne, opieka nad nią jest często nieciągła, a wizyty u lekarza rzadkie. Wśród kobiet, które zmarły z powodu samouszkodzenia w stanie Kolorado, mniej niż połowa zgłosiła się na wizytę w okresie poporodowym.18 Po porodzie rzadko rozpoczyna się farmakoterapię uzależnienia od opioidów, a leczenie wdrożone podczas ciąży jest często przerywane po jej rozwiązaniu.19

Zdrowie behawioralne a umieralność matczyna

Umieralność matczyna jest definiowana przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) jako zgon matki podczas ciąży lub w ciągu pierwszego roku po porodzie. W przeciwieństwie do innych krajów uprzemysłowionych w Stanach Zjednoczonych umieralność matczyna się zwiększa. Tendencja ta wynika częściowo z problemów dotyczących zdrowia behawioralnego. Maternal Mortality Review Committees (MMRCs) w kilku stanach uznały samobójstwa i zgony z powodu przedawkowania opioidów za główne przyczyny zgonów matczynych, częstsze niż zgony z powodu krwawień, zatorowości, stanu przedrzucawkowego i sepsy, co zostało podkreślone w niedawnym przełomowym raporcie CDC Foundation.20 W przybliżeniu co piąty zgon matczyny w Stanach Zjednoczonych jest skutkiem przedawkowania opioidów, a w przeciwieństwie do innych przyczyn zgonów związanych z ciążą ryzyko przedawkowania zwiększa się w okresie poporodowym.17,18 U kobiet, u których stosowanie substancji psychoaktywnych pozostało nierozpoznane przez całą ciążę i podczas jej rozwiązania, prawdopodobieństwo zgonu w wyniku przedawkowania jest największe. W stanie Kolorado tylko 17% kobiet, które zmarły z tego powodu, miało odnotowane rozpoznanie uzależnienia w dokumentacji medycznej.18 Aby skutecznie przeciwdziałać problemowi zgonów matczynych z powodu przedawkowania, do zespołu MMRCs powinni dołączyć eksperci z zakresu zdrowia behawioralnego, a także przedstawiciele pomocy społecznej.21

Wykazano, że farmakoterapia uzależnienia od opioidów chroni przed nawrotami choroby, przedawkowaniem oraz spowodowanym nim zgonem. W celu identyfikacji pacjentek, które odniosą korzyści z leczenia, ocena w kierunku stosowania i nadużywania substancji psychoaktywnych oraz uzależnienia od nich jest wskazana we wszystkich dziedzinach opieki zdrowotnej, włącznie z opieką przed zajściem w ciążę i w trakcie jej trwania.22 Jednocześnie trzeba też rozszerzyć możliwości leczenia: systemy opieki zdrowotnej i płatnicy powinni podejmować działania na rzecz zapewnienia wszystkim kobietom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej opartych na dowodach z badań naukowych.

Wnioski

Ciąża to okres wzmożonego kontaktu kobiety ze służbą zdrowia. W trakcie opieki medycznej nad ciężarną stosuje się metody przesiewowego wykrywania problemów, które wpływają zarówno na rozwiązanie ciąży, jak i na urodzenie dziecka. Z tego powodu częstotliwość wizyt zwiększa się do czasu porodu, ale w okresie poporodowym zazwyczaj odbywa się tylko jedna wizyta. To sztuczne rozdzielenie ciąży i okresu poporodowego może być powodem niedostatecznego zwracania uwagi na pewne zagrożenia, zwłaszcza u kobiet z problemami dotyczącymi zdrowia behawioralnego. Podkreślając potrzebę intensyfikacji działań ukierunkowanych na potrzeby kobiet w okresie poporodowym oraz członków ich rodzin, związane z ich dobrostanem medycznym, społecznym i emocjonalnym, eksperci wezwali ostatnio do zmian w zakresie opieki w tzw. czwartym trymestrze ciąży. Zamiast pojedynczej wizyty opieka medyczna sprawowana nad kobietą w okresie poporodowym powinna być ciągła, indywidualnie dopasowana do potrzeb pacjentki i trwać aż do 12 tygodni po porodzie.15

Przewlekłe problemy dotyczące zdrowia behawioralnego wymagają kontynuacji opieki nad kobietą po rozwiązaniu ciąży. Potwierdza to zwiększająca się liczba zgonów matczynych wśród kobiet, które zmagają się z takimi problemami. Oprócz apeli o lepszą opiekę nad pacjentkami w okresie poporodowym musimy również dążyć do rozszerzenia ubezpieczenia zdrowotnego do co najmniej roku po porodzie. Taka zmiana systemu służby zdrowia zapewni odpowiednią opiekę kliniczną pacjentkom, które z powodów finansowych nie są objęte dostateczną opieką medyczną, w tym kobietom znajdującym się w trudnej sytuacji społeczno-ekonomicznej (zwłaszcza należącym do mniejszości rasowych i nastolatkom). Odpowiednie działania powinny być podejmowane zarówno na poziomie indywidualnym, jak i populacyjnym. Bez nich te niekorzystne tendencje obserwowane obecnie w populacji ciężarnych z nieleczonymi zaburzeniami psychicznymi, a także matek umierających z powodu przedawkowania substancji psychoaktywnych nadal będą się utrzymywały.

Autorzy nie zgłaszają żadnych potencjalnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.