Caitlin E. Martin, MD, MPH

Lindsay Admon, MD, MSc²

Mishka Terplan, MD, MPH

Kobiety z problemami behawioralnymi wymagają opieki przez całą ciążę i w okresie poporodowym. Zapewnienie jej ciągłości pacjentkom jest wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej.

Zdrowie behawioralne, będące częścią zdrowia psychicznego, dotyczy m.in. stosowania substancji psychoaktywnych i jest jedną z zasadniczych składowych ogólnego dobrostanu. W ciąży i okresie poporodowym w życiu kobiety zachodzi wiele istotnych zmian fizycznych, społecznych i psychologicznych. W niniejszej pracy dokonaliśmy przeglądu behawioralnych problemów zdrowotnych kobiet w czasie ciąży i w okresie poporodowym, ze szczególnym uwzględnieniem zależności między zdrowiem behawioralnym a umieralnością matczyną.

Rozważania dotyczące ciąży

U prawie 1 na 5 ciężarnych stwierdza się powikłania w postaci zaburzeń nastroju (takich jak: depresja, lęk i zespół stresu pourazowego) w okresie okołoporodowym.¹ Nieleczone wiążą się z niekorzystnymi następstwami ciąży i mogą mieć długotrwałe konsekwencje kliniczne oraz ekonomiczne dla matek i ich rodzin, wykraczające poza okres okołoporodowy.² Mimo że w wytycznych³ zalecono rutynowe badania przesiewowe za pomocą narzędzi poddanych walidacji,^4,5 są one wykonywane rzadko, a leczenie jest stosowane niedostatecznie często.⁶ W niedawnej metaanalizie stwierdzono, że u większości ciężarnych z zaburzeniami nastroju problemy w zakresie zdrowia behawioralnego były nierozpoznane, mniej niż 1 na 10 kobiet otrzymywała odpowiednie leczenie, a remisję uzyskano u mniej niż 1 na 20 pacjentek.²

Młode matki i ciężarne zażywają mniej substancji psychoaktywnych niż pozostałe kobiety. Stosowanie tych substancji zmniejsza się wraz z wiekiem ciążowym.⁷ Z kolei u kobiet, które zażywają te substancje w trakcie ciąży, występują zaburzenia związane prawdopodobnie z uzależnieniem od nich.⁸ Opioidy przyjmuje około 2% ciężarnych.⁹ W ramach farmakoterapii uzależnienia od opioidów ciężarnym zaleca się metadon lub buprenorfinę,¹⁰ ponieważ są to leki bezpieczne i skuteczne, a ich stosowanie wiąże się z poprawą wyników leczenia u matek i noworodków.^11,12 U większości ciężarnych nie wdraża się jednak leczenia zaburzeń wynikających ze stosowania substancji psychoaktywnych,¹³ a tylko u 50% pacjentek leczonych z powodu uzależnienia od opioidów stosuje się farmakoterapię.¹⁴

Rozważania dotyczące okresu poporodowego

U kobiet po porodzie występują różne problemy medyczne, osobiste i społeczne.¹⁵ Ponadto opieka nad noworodkiem może być przyczyną stresu i izolacji, jakość snu jest zła, a zmiany nastroju, w szczególności depresja poporodowa, są częste, zwłaszcza u pacjentek z problemami z zakresu zdrowia behawioralnego.² W okresie poporodowym zwiększa się liczba samobójstw, zwłaszcza wśród nastolatek i kobiet z rozpoznaniami psychiatrycznymi.¹⁶ U pacjentek z zaburzeniami związanymi ze stosowaniem substancji psychoaktywnych nawroty choroby są częstsze w okresie poporodowym niż podczas ciąży,⁷ podobnie jak przedawkowania i spowodowane nimi zgony.^17,18

Ponadto w tym trudnym okresie niektóre kobiety nie uzyskują płatnego urlopu, a inne tracą ubezpieczenie (zwłaszcza w stanach bez rozszerzonych świadczeń w ramach programu Medicaid). Nawet jeśli pacjentka zachowa ubezpieczenie zdrowotne, opieka nad nią jest często nieciągła, a wizyty u lekarza rzadkie. Wśród kobiet, które zmarły z powodu samouszkodzenia w stanie Kolorado, mniej niż połowa zgłosiła się na wizytę w okresie poporodowym.¹⁸ Po porodzie rzadko rozpoczyna się farmakoterapię uzależnienia od opioidów, a leczenie wdrożone podczas ciąży jest często przerywane po jej rozwiązaniu.¹⁹

Zdrowie behawioralne a umieralność matczyna

Umieralność matczyna jest definiowana przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) jako zgon matki podczas ciąży lub w ciągu pierwszego roku po porodzie. W przeciwieństwie do innych krajów uprzemysłowionych w Stanach Zjednoczonych umieralność matczyna się zwiększa. Tendencja ta wynika częściowo z problemów dotyczących zdrowia behawioralnego. Maternal Mortality Review Committees (MMRCs) w kilku stanach uznały samobójstwa i zgony z powodu przedawkowania opioidów za główne przyczyny zgonów matczynych, częstsze niż zgony z powodu krwawień, zatorowości, stanu przedrzucawkowego i sepsy, co zostało podkreślone w niedawnym przełomowym raporcie CDC Foundation.²⁰ W przybliżeniu co piąty zgon matczyny w Stanach Zjednoczonych jest skutkiem przedawkowania opioidów, a w przeciwieństwie do innych przyczyn zgonów związanych z ciążą ryzyko przedawkowania zwiększa się w okresie poporodowym.^17,18 U kobiet, u których stosowanie substancji psychoaktywnych pozostało nierozpoznane przez całą ciążę i podczas jej rozwiązania, prawdopodobieństwo zgonu w wyniku przedawkowania jest największe. W stanie Kolorado tylko 17% kobiet, które zmarły z tego powodu, miało odnotowane rozpoznanie uzależnienia w dokumentacji medycznej.¹⁸ Aby skutecznie przeciwdziałać problemowi zgonów matczynych z powodu przedawkowania, do zespołu MMRCs powinni dołączyć eksperci z zakresu zdrowia behawioralnego, a także przedstawiciele pomocy społecznej.²¹

Wykazano, że farmakoterapia uzależnienia od opioidów chroni przed nawrotami choroby, przedawkowaniem oraz spowodowanym nim zgonem. W celu identyfikacji pacjentek, które odniosą korzyści z leczenia, ocena w kierunku stosowania i nadużywania substancji psychoaktywnych oraz uzależnienia od nich jest wskazana we wszystkich dziedzinach opieki zdrowotnej, włącznie z opieką przed zajściem w ciążę i w trakcie jej trwania.²² Jednocześnie trzeba też rozszerzyć możliwości leczenia: systemy opieki zdrowotnej i płatnicy powinni podejmować działania na rzecz zapewnienia wszystkim kobietom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej opartych na dowodach z badań naukowych.

Wnioski

Ciąża to okres wzmożonego kontaktu kobiety ze służbą zdrowia. W trakcie opieki medycznej nad ciężarną stosuje się metody przesiewowego wykrywania problemów, które wpływają zarówno na rozwiązanie ciąży, jak i na urodzenie dziecka. Z tego powodu częstotliwość wizyt zwiększa się do czasu porodu, ale w okresie poporodowym zazwyczaj odbywa się tylko jedna wizyta. To sztuczne rozdzielenie ciąży i okresu poporodowego może być powodem niedostatecznego zwracania uwagi na pewne zagrożenia, zwłaszcza u kobiet z problemami dotyczącymi zdrowia behawioralnego. Podkreślając potrzebę intensyfikacji działań ukierunkowanych na potrzeby kobiet w okresie poporodowym oraz członków ich rodzin, związane z ich dobrostanem medycznym, społecznym i emocjonalnym, eksperci wezwali ostatnio do zmian w zakresie opieki w tzw. czwartym trymestrze ciąży. Zamiast pojedynczej wizyty opieka medyczna sprawowana nad kobietą w okresie poporodowym powinna być ciągła, indywidualnie dopasowana do potrzeb pacjentki i trwać aż do 12 tygodni po porodzie.¹⁵

Przewlekłe problemy dotyczące zdrowia behawioralnego wymagają kontynuacji opieki nad kobietą po rozwiązaniu ciąży. Potwierdza to zwiększająca się liczba zgonów matczynych wśród kobiet, które zmagają się z takimi problemami. Oprócz apeli o lepszą opiekę nad pacjentkami w okresie poporodowym musimy również dążyć do rozszerzenia ubezpieczenia zdrowotnego do co najmniej roku po porodzie. Taka zmiana systemu służby zdrowia zapewni odpowiednią opiekę kliniczną pacjentkom, które z powodów finansowych nie są objęte dostateczną opieką medyczną, w tym kobietom znajdującym się w trudnej sytuacji społeczno-ekonomicznej (zwłaszcza należącym do mniejszości rasowych i nastolatkom). Odpowiednie działania powinny być podejmowane zarówno na poziomie indywidualnym, jak i populacyjnym. Bez nich te niekorzystne tendencje obserwowane obecnie w populacji ciężarnych z nieleczonymi zaburzeniami psychicznymi, a także matek umierających z powodu przedawkowania substancji psychoaktywnych nadal będą się utrzymywały.

Autorzy nie zgłaszają żadnych potencjalnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.