Komentarz

dr hab. n. med. Małgorzata Świątkowska-Freund, prof. nadzw.

Autorzy powyższego artykułu Caitlin Martin i wsp. omawiają powiązania zaburzeń zachowania, chorób psychicznych i uzależnień od substancji psychoaktywnych z ciążą i okresem połogu. W świetle niedawno wdrożonych w Polsce nowych standardów opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej, w których zaleca się dwukrotną ocenę ryzyka depresji w czasie ciąży, jest to szczególnie interesujący temat. Przytaczają dane dotyczące niewystarczającego skriningu w kierunku tego typu zaburzeń w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej. Jak się okazuje, wiele ciężarnych cierpi na niezdiagnozowane zaburzenia zachowania, co może być jedną z przyczyn zwiększającej się w Stanach Zjednoczonych częstości zgonów wśród położnic. Różnego stopnia zaburzenia nastroju zwykle nasilają się po porodzie i w skrajnych przypadkach są przyczyną samobójstw. W Polsce dotychczas nie zaobserwowano wzrostu liczby zgonów okołoporodowych położnic związanych z chorobami psychicznymi. Należy mieć nadzieję, że wprowadzenie obowiązku przeprowadzania przesiewowego testu psychologicznego pod koniec pierwszego trymestru oraz w trzecim trymestrze ciąży spowoduje, że większość kobiet z zaburzeniami zostanie objęta odpowiednią opieką psychologiczną i psychiatryczną.

Drugi problem, który autorzy poruszają, to fakt, że nawet kobiety ze zdiagnozowanymi zaburzeniami zachowania bardzo rzadko są leczone adekwatnie do ich stanu. Z tego powodu nie udaje się u nich uzyskać remisji choroby w czasie ciąży, a ponadto często następuje pogorszenie stanu po porodzie, co rodzi ogromne problemy terapeutyczne i społeczne. W Polsce wiele kobiet w momencie, gdy zachodzi podejrzenie, że mogą być w ciąży, odstawia wszystkie dotychczas przyjmowane leki. Bierze się to z ogólnie przyjętej opinii, że każdy lek może spowodować wady rozwojowe u płodu. Zdanie to podziela wielu lekarzy różnych specjalności niezwiązanych bezpośrednio z położnictwem. Autorzy pracy wskazują, że istnieją schematy leczenia zaburzeń psychicznych w ciąży, które rzadko są przestrzegane nawet przez lekarzy. Wiele preparatów rzeczywiście ma działanie teratogenne, w tym również niektóre leki psychotropowe i stosowane w leczeniu uzależnień, ale należy na to spojrzeć również z drugiej strony: jaką krzywdę może wyrządzić pacjentce odstawienie leku. Boimy się podawania leków z powodu odpowiedzialności, jaką ponosimy za ich skutki uboczne. Czy jednak nie lepiej narazić pacjentkę na niewielkie ryzyko działania teratogennego leku niż spowodować powikłania wynikające z nieleczonej choroby? Autorzy artykułu podają samobójstwo w połogu lub zgon spowodowany przedawkowaniem opioidów jako wcale nierzadki przykład skutku nieadekwatnego leczenia depresji lub uzależnienia w czasie ciąży.

Trzeci temat poruszony w zaprezentowanej pracy to opieka poporodowa. W Polsce, podobnie jak w Stanach Zjednoczonych, opieka nad kobietą ogranicza się do jednej wizyty 6 tygodni po porodzie. Podczas tej krótkiej wizyty jako położnicy skupiamy się na fizycznych aspektach połogu i na antykoncepcji. Rzadko zdarza się, żeby lekarz rozmawiał z kobietą na temat jej stanu psychicznego. Myślę, że psychiatrzy mogliby wypowiedzieć się na temat tego, ile pacjentek trafia do nich z mocno nasilonymi objawami depresji w późniejszym okresie i czy przynajmniej u części z nich przeprowadzenie przesiewowego testu przy okazji wizyty kończącej połóg nie pozwoliłoby na wcześniejsze włączenie leczenia. Autorzy artykułu podkreślają problemy wielu Amerykanek związane z ubezpieczeniem zdrowotnym i wynikające z nich ograniczenia w dostępie do opieki medycznej po porodzie. Wydaje się, że w Polsce kobiety z rozpoznanymi zaburzeniami i objęte opieką psychiatryczną w trakcie ciąży nie mają po porodzie problemu z kontynuowaniem leczenia. W przeciwieństwie do amerykańskiego systemu ubezpieczeń w naszym kraju rzadko spotykamy się z pacjentkami nieubezpieczonymi, których nie stać na leczenie.

Podsumowując, Caitlin Martin i wsp. poruszyli w artykule bardzo aktualny i istotny problem opieki psychiatrycznej nad kobietą w czasie ciąży i po porodzie. Co prawda nie dysponujemy rodzimymi statystykami na temat braku leczenia czy nieadekwatnego leczenia psychiatrycznego ciężarnych, ale biorąc pod uwagę umieralność okołoporodową kobiet, związaną z chorobami psychicznymi i uzależnieniami, w Polsce zagadnienie to wydaje się dużo rzadszym zjawiskiem niż w Stanach Zjednoczonych. Autorzy pracy zwracają uwagę, że nierozpoznane w ciąży, nasilające się po porodzie zaburzenia to wciąż nieuświadomiony problem położniczy. Standardy obowiązujące od 1 stycznia 2019 roku prawdopodobnie zmniejszą liczbę pacjentek z zaburzeniami w zakresie zdrowia behawioralnego w polskiej populacji.