Podobnie jak w przypadku dystocji barkowej zasadnicze znaczenie ma zaplanowanie postępowania w celu skutecznego urodzenia drugiego dziecka, niezależnie od tego, czy będzie to obrót wewnętrzny na nóżkę, obrót zewnętrzny czy normalny poród przez pochwę w położeniu główkowym.

„Trzeba zapewnić obecność wystarczającej liczby członków personelu medycznego, w tym osób potrzebnych na wypadek wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego” – podkreśla dr Lockwood. „Ponadto potrzebny jest ktoś, kto pomoże poprowadzić drugie dziecko do miednicy, a także osoba, która będzie monitorowała częstość jego rytmu serca i inne objawy życiowe”.

Zdaniem dr. Lockwooda poród drugiego bliźniaka może być trudny. „Może dojść do zbyt wczesnego pęknięcia błon płodowych albo pępowina może wypaść, zanim urodzi się dziecko. Niekiedy mamy nawet do czynienia z naczyniami przodującymi i innymi powikłaniami, które wymagają szybkiego działania”.

Również i w tych przypadkach niezwykle ważna jest dokumentacja.

W miarę upływu lat w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie częstość porodów bliźniąt przez pochwę w położeniu zarówno główkowym, jak i miednicowym zwiększyła się wraz z jednoczesnym zmniejszeniem częstości urodzeń przez cięcie cesarskie. Być może ma to związek z programem wszechstronnych działań obejmujących poradnictwo dla pacjentek, szkolenia symulacyjne personelu oraz dostępność zespołów mogących odebrać poród bliźniąt.

„Mimo że piśmiennictwo dotyczące porodów bliźniąt jest, co zrozumiałe, ograniczone, uważamy, że poród przez pochwę jest zasadniczo bezpieczny” – mówi dr Julian Robinson, kierownik oddziału położniczego w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie. „Nie ma jednak jednej optymalnej metody rodzenia drugiego dziecka. Co więcej, wybór techniki może się zmieniać w miarę postępu porodu”. Jego zdaniem położnicy preferują na ogół jedną metodę we wszystkich sytuacjach.

Jeżeli pierwsze dziecko znajduje się w położeniu miednicowym, to dr Robinson doradza rodzinom urodzenie obojga dzieci przez cięcie cesarskie. Jeżeli jednak pierwszy bliźniak jest ułożony główką w dół, to planuje się urodzenie obojga dzieci przez pochwę, chyba że jest jakiś poważny powód, aby postąpić inaczej, na przykład kiedy drugi płód jest dużo większy od pierwszego.

„Bierzemy również pod uwagę zdanie matki – mówi dr Robinson. „Przykładowo, jeżeli pacjentka chce rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie, a zdecydowanie odmawia porodu przez pochwę, to szanujemy jej życzenie”.

Jeżeli dwoje dzieci jest ułożonych główką w dół, to jednym z możliwych sposobów postępowania jest minimalne ingerowanie w przebieg porodu. „Najpierw rodzi się pierwsze dziecko, a potem stabilizuje się położenie drugiego, z głową w dół” – mówi dr Robinson. „Następnie pozwala się, aby drugie dziecko zeszło główką dość głęboko w dół kanału rodnego, zanim przebije się błony płodowe”.

Takie postępowanie jest znacznie odpowiedniejsze u pacjentek, które już rodziły. „Jeżeli jednak kobieta nie rodziła wcześniej, jesteśmy bardziej aktywni w przypadku wczesnego pęknięcia błon płodowych”.

W takiej sytuacji dr Robinson rzadko posługuje się próżniociągiem zakładanym wysoko w kanale rodnym, aby szybko ściągnąć dziecko w dół (jest to metoda, którą w przeszłości stosował preferencyjnie), ponieważ przyrząd ten często się odczepia, a ponadto unika się wtedy stosowania 2 różnych narzędzi podczas porodu przez pochwę, takich jak próżniociąg i kleszcze.

Drugą metodą wartą rozważenia jest urodzenie pierwszego dziecka przez pochwę, a drugiego w położeniu miednicowym, jeżeli jego głowa znajduje się wysoko, ale jest otoczona płynem owodniowym. „Zmienia się wtedy położenie drugiego dziecka na miednicowe poprzez obrót wewnętrzny na nóżkę, co zapewnia niemal natychmiastowy poród”.

Dr Robinson twierdzi też, że matki nie chcą rodzić pierwszego dziecka przez pochwę, a drugiego przez cięcie cesarskie. „Czynnikiem, który zwiększa prawdopodobieństwo porodu operacyjnego, jest długość czasu między urodzeniem pierwszego a porodem drugiego dziecka. Im dłużej czekamy, tym bardziej prawdopodobne, że coś się wydarzy, na przykład krwawienie lub niepokojące zmiany częstości rytmu serca płodu, co skłoni do wykonania cięcia cesarskiego”.

Wcześniejsze przygotowanie i planowanie mają zasadnicze znaczenie dla zwiększenia prawdopodobieństwa urodzenia bliźniąt przez pochwę. Jaką rolę odgrywają poszczególni członkowie zespołu położniczego? Czego chce matka?

Z logistycznego punktu widzenia trzeba też ustalić, czy poród bliźniąt będzie odbywał się na sali porodowej, czy na sali operacyjnej. „Osobiście mówię wszystkim moim pacjentkom, że będziemy przeprowadzać poród na sali operacyjnej nie dlatego, że uważamy, że istnieje zwiększone ryzyko porodu operacyjnego, ale dlatego, że chcemy mieć więcej miejsca” – mówi dr Robinson. „Potrzeba dużo miejsca, zwłaszcza jeżeli mają się zmieścić dwa oddzielne zespoły pediatryczne”.

Poród pośladkowy

Niezależnie od przypadków ciąży bliźniaczej zawsze istnieje możliwość, że kobieta zgłosi się do szpitala już z pełnym rozwarciem i pośladkami płodu w obrębie krocza. Wówczas nie ma czasu na cięcie cesarskie. Zdaniem dr. Lockwooda w takiej sytuacji ważne jest, aby wiedzieć, w jaki sposób przeprowadzić poród przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu.

Tak samo gdy ciężarna życzy sobie planowego porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu, klinicysta powinien zarówno dążyć do dobrych wyników porodu, jak i mieć na uwadze bezpieczeństwo postępowania.

Dr Lockwood: „Czasami można mieć trudności z przeprowadzeniem porodu dziecka w położeniu miednicowym przez cięcie cesarskie, a więc ważna jest również dobra technika cięcia cesarskiego”.

Udokumentowanie każdego aspektu rozwiązania ciąży, niezależnie od metody, ma kluczowe znaczenie (tab. 2).