Komentarz

prof. nadzw. dr hab. n. med. Hubert Huras

prof. nadzw. dr hab. n. med. Hubert Huras
Klinika Położnictwa i Perinatologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Klinika Położnictwa i Perinatologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Publikacja „Jak zminimalizować powikłania porodu przez pochwę?” ma charakter wymiany doświadczeń ekspertów z zakresu położnictwa w aspekcie dystocji barkowej, porodu drogami natury z położenia miednicowego oraz porodu w ciąży bliźniaczej. Nie sposób nie zgodzić się z ich opinią, że najważniejszymi metodami o udowodnionej skuteczności w zmniejszeniu powikłań porodu drogami natury są ćwiczenia symulacyjne oraz uzgodnione protokoły w zakresie postępowania położniczego, a w mojej opinii – aktywne wykonywanie procedur położniczych bez zbędnego teoretyzowania.

Znaczącą patologią porodu jest dystocja barkowa, którą trudno przewidzieć, a związana jest z ciężkimi powikłaniami ze strony zarówno matki, jak i dziecka. Ponadto jest to chyba problem położniczy najczęściej komentowany przez media, które nie znając mechanizmu jego powstania, przekazują informacje w sposób bardzo nieobiektywny. Zgadzam się z opinią dr. Lockwooda, że dystocja barkowa jest bardzo często nieprzewidywalna, a predykcja czynników ryzyka jej wystąpienia mała, dlatego jedyne co pozostaje położnikom w tej sytuacji, to regularne ćwiczenie podstawowych rękoczynów położniczych, które mogą zmniejszyć częstość wystąpienia powikłań. Oczywiście na każdym bloku porodowym powinien być widoczny algorytm postępowania w przypadku dystocji barkowej, jednak najważniejsze wydają się okresowe szkolenia lekarzy pracujących na tym bloku, tym bardziej że podstawowy manewr McRobertsa cechuje się aż 90% skutecznością. Podzielam też opinię dr Mackey, że najgorsza w przypadku wystąpienia dystocji jest panika i zbyt gwałtowne pociąganie za główkę płodu w celu urodzenia tułowia, co skutkuje urazem splotu barkowego: „Z im większą szybkością użyje się siły w przypadku szyi dziecka, tym większa siła będzie działać na jego splot ramienny”. Panikujemy zawsze, gdy mamy problem z podjęciem decyzji, a brak ćwiczeń, choćby okresowego teoretycznego zapoznania się z poszczególnymi rękoczynami, wpływa na ograniczenie efektywności naszego postępowania. Na dystocję barkową powinniśmy być przygotowani zawsze, podczas każdego porodu. Osobiście byłem obecny przy dystocji barkowej podczas porodu przedwczesnego u otyłej pacjentki w 35 tygodniu ciąży. Ważne jest – co podkreśliła dr Mackey – że po wystąpieniu dystocji barkowej należy być czujnym, ponieważ wzrasta odsetek krwotoku poporodowego, oraz należy dokładnie zbadać obrażenia dróg rodnych matki ze szczególnym uwzględnieniem zwieracza odbytu. Bardzo ciekawie problem dystocji barkowej podsumował w swoim artykule prof. Przemysław Oszukowski (Gin Dypl 2018;20(5):93-105), który napisał: „Najlepiej wziąć kilka głębokich wdechów, przypomnieć sobie poszczególne kroki i systematycznie, patrząc na zegar, wykonywać poszczególne etapy i rękoczyny. Mamy na to aż 5 minut”. W komentowanym artykule eksperci jednogłośnie podkreślają wagę dokumentacji medycznej, w której powinny się znaleźć informacje na temat powikłania porodu, jakim jest dystocja. To zapewnia nam bezpieczeństwo na wypadek roszczeń sądowych. Nierzadko mam do czynienia z porodami powikłanymi dystocją barkową, w których opisach brak jest informacji dotyczących wystąpienia tej patologii porodu, a noworodek ma uszkodzony splot barkowy. Jak już wcześniej wspomniałem, każdy poród może być powikłany dystocją barkową, dlatego prawidłowe udokumentowanie takiej sytuacji położniczej może zagwarantować nam spokój w razie ewentualnych roszczeń pacjentki.

Kolejny problem położniczy omówiony w artykule to poród drugiego dziecka w ciąży bliźniaczej, głównie w aspekcie porodu z położenia miednicowego lub wykonania obrotu zewnętrznego. Problem ten – co słusznie zauważył dr Lockwood – związany jest z niestabilnym położeniem drugiego płodu. Dlatego trzeba zapewnić obecność wystarczającej liczby członków personelu podczas takiego porodu i najważniejsze jest prawidłowe wprowadzenie drugiego dziecka do miednicy przez osobę asystującą. Biorąc pod uwagę polską rzeczywistość (częste roszczenia oraz nagonki medialne), należy się zgodzić z opinią dr. Robinsona, że nie ma optymalnej metody rodzenia drugiego dziecka, i wziąć pod uwagę opinię ciężarnej co do sposobu rozwiązania ciąży bliźniaczej. Popieram również jego tezę, że jeśli oboje dzieci jest ułożonych główką w dół, to jednym z możliwych sposobów postępowania jest minimalne ingerowanie w przebieg porodu – stabilizacja położenia drugiego płodu po urodzeniu pierwszego dziecka. W tym miejscu chcę odwołać się do rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczących cięcia cesarskiego, w których jasno napisano, że ciąża bliźniacza przy położeniu główkowym pierwszego płodu nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego, o czym wielu lekarzy prowadzących ciąże, a niepracujących na bloku porodowym, zapomina.

Ostatnim zagadnieniem omawianym w komentowanym artykule jest poród z położenia miednicowego, w którego przypadku musimy pamiętać, że cechuje go zwiększony odsetek powikłań, w tym konieczność wykonania cięcia cesarskiego nawet u 45% kobiet. Na podstawie własnego doświadczenia dr Fineberg stwierdziła, że urodzenie dziecka w położeniu miednicowym jest łatwiejsze, kiedy matka znajduje się w pozycji pionowej, na co ma wpływ grawitacja w połączeniu z 1-2 cm dodatkowej przestrzeni. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ACOG z 2017 roku rodząca może przyjąć pozycję półleżącą lub na czworakach, w zależności od swoich preferencji oraz doświadczenia osoby asystującej. Podobnego zdania co do skuteczności pozycji na czworakach są dr Fineberg oraz dr Louwen. Uważają oni także, że obecna w piśmiennictwie pelwimetria metodą rezonansu magnetycznego nie jest konieczna, chociaż może zmniejszyć prawdopodobieństwo potrzeby cięcia cesarskiego w trakcie porodu. Podobnie jak w przypadku dystocji barkowej zasadnicze znaczenie w rodzeniu dziecka z położenia miednicowego ma wyszkolenie całego personelu z bloku porodowego – musimy wiedzieć, jak bezpiecznie przeprowadzać taki poród. Jednakże od czasu publikacji wyników badania Term Breech Trial (TBT) obejmującego 121 ośrodków w 26 krajach stale obserwuje się zmniejszenie liczby porodów drogą pochwową. Do grupy planowego cięcia cesarskiego lub planowego porodu drogami natury przydzielono losowo 2088 ciężarnych i wykazano zmniejszenie umieralności okołoporodowej w przypadku planowego cięcia cesarskiego (ryzyko względne [RR – relative risk] 0,29; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,10-0,86). Natomiast na podstawie trwającej 2 lata obserwacji 923 z 1159 dzieci objętych badaniem nie wykazano różnic w odniesieniu do zgonów lub opóźnienia rozwoju neurologicznego. Badanie TBT było bardzo krytykowane za liberalne kryteria kwalifikacji pacjentek do porodu drogami natury z położenia miednicowego i dlatego oceny bardziej rygorystycznych metod doboru pacjentek dokonano w badaniu PREMODA, którym objęto 174 ośrodki. Przez 12 miesięcy porównywano wyniki 2526 planowych porodów drogami natury z 5579 planowymi cięciami cesarskimi. Na podstawie uzyskanych wyników wykazano, że zwiększenie ryzyka związanego z porodem drogami natury jest stosunkowo niewielkie (1/1000), a wdrożenie restrykcyjnych kryteriów klasyfikacji pacjentek i postępowania śródporodowego wraz z umiejętnym wsparciem może to ryzyko dodatkowo zmniejszyć. Dlatego należy zgodzić się z poglądem dr Fineberg, że dobrymi kandydatkami do porodu pochwowego w przypadku położenia miednicowego są kobiety w ≥37 tygodniu ciąży, z płodem w położeniu miednicowym zupełnym, postępującym samoistnym porodem, prawidłowym zstępowaniem dziecka w kanale rodnym, odpowiednimi wymiarami miednicy oraz szacowaną masą płodu poniżej 4000 g. Oczywiście nie należy zapominać o prawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej, czego wyrazem jest zamieszczony w artykule protokół z takiego porodu. Nie zapominajmy także o możliwości wykonania obrotu zewnętrznego w celu zapobiegania pierwszemu cięciu cesarskiemu. Ostatnio ACOG po 17 latach uaktualniło swoje stanowisko dotyczące stosowania obrotu zewnętrznego. Zaleca wykonywanie go po ukończeniu 37 tygodnia ciąży w ośrodku mającym możliwość przeprowadzenia pilnego cięcia cesarskiego (pilne to znaczy do 30 min od ustalenia wskazań). Przed obrotem i podczas niego należy stosować tokolizę oraz monitorować dobrostan płodu za pomocą zapisu kardiotokograficznego. Nie powinno się bezpośrednio po wykonanym obrocie zewnętrznym kwalifikować pacjentki do indukcji porodu, natomiast w przypadku zestawienia konfliktowego trzeba podać immunoglobulinę. Ta procedura umożliwia odbycie porodu z położenia główkowego w przypadku położenia miednicowego płodu i u kobiet obawiających się o bezpieczeństwo takiego porodu.

Podsumowując, uważam, że powyższy artykuł to merytoryczna wymiana doświadczeń położniczych, która daje wiele do myślenia. Każdy z nas ma swoje bezcenne doświadczenie, jednak zawsze warto przeczytać, co mają do powiedzenia inne osoby, które wykonują nasz zawód. W omówionych w artykule problemach i patologiach położniczych najważniejsze znaczenie mają doświadczenie, szkolenie oraz prawidłowa dokumentacja.