Tabela 2. Dokumentacja porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu (porodu pośladkowego)

Opanowanie przez lekarza kilku prostych umiejętności może sprawić, że poród w przypadku położenia miednicowego płodu będzie bezpieczniejszy zarówno dla matki, jak i dziecka. „Urodzenie dziecka w położeniu miednicowym jest łatwiejsze, kiedy matka znajduje się w pozycji pionowej” – twierdzi dr Annette Fineberg, ginekolog-położnik z Sutter Medical Group w Davis (Kalifornia). „Sama grawitacja w połączeniu z 1-2 cm dodatkowej przestrzeni powoduje, że rzadko zachodzi konieczność użycia kleszczy lub wykonania skomplikowanych manewrów”.

Dr Fineberg zauważyła, że kiedy dziecko znajduje się w pozycji pionowej, grawitacja pomaga mu się urodzić. „Dziecko jest w stanie obracać się i zginać samo. Jeżeli wiemy, co powinno się wydarzyć, będziemy wiedzieć, kiedy interweniować. W wielu przypadkach poród nastąpi samoistnie. Nie trzeba wtedy zbyt wiele robić, chyba że mamy obawy, że dziecko jest zagrożone”.

Wiele spośród wskazówek, które przekazała dr Fineberg, jest autorstwa dr. Franka Louwena, ginekologa-położnika z Frankfurtu w Niemczech, oraz jego współpracowników.

Według dr Fineberg w przypadku nieplanowego porodu, kiedy kobieta zaczęła już rodzić, „najlepiej, aby matka klęczała z podpartymi rękami. Dziecko wykona wtedy samo odpowiednie manewry, aby się urodzić. Jeżeli nie obróci się ono we właściwy sposób, to wiemy, że mamy problem”.

Podobnie, jeżeli nie stwierdza się pofałdowania na powierzchni klatki piersiowej dziecka, „konieczne może być wykonanie manewru Løvseta [wytoczenie barków sposobem Løvseta – przyp. tłum.] w celu uwolnienia rączki bądź rączek znajdujących się z tyłu szyi dziecka”.

„Dziecko ma ograniczony czas na wydostanie się na zewnątrz. Jeżeli częstość rytmu serca płodu nie budzi obaw, a dziecko jest odpowiednio żywotne, to – twierdzi dr Fineberg – mamy mniej więcej 5 minut”.

Ginekolodzy-położnicy muszą też wiedzieć, kiedy zrezygnować z dalszych prób porodu i rozwiązać ciążę przez cięcie cesarskie. Dr Fineberg: „Jeżeli dziecko nie wykonuje oczekiwanych obrotów i nie zstępuje w kanale rodnym, prawdopodobnie lepiej pchać je do góry”.

Ginekolog z Sutter Medical Group w Davis słyszała o wielu przypadkach, kiedy narażono matkę na ryzyko, podczas gdy w rzeczywistości dziecko po prostu próbowało urodzić się samo. „Na przykład, u rodzącej piąte dziecko w 36 tygodniu ciąży wykonuje się znieczulenie ogólne po pełnym posiłku” – mówi dr Fineberg. „Gdyby zamiast tego kobieta była w stanie przeć, dziecko urodziłoby się prawdopodobnie w ciągu 5 minut”.

Dobrymi kandydatkami do porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu są kobiety w co najmniej 36 lub 37 tygodniu ciąży, z płodem w położeniu miednicowym pośladkowym lub miednicowym zupełnym, postępującym samoistnym porodem, prawidłowym zstępowaniem dziecka w kanale rodnym, odpowiednimi wymiarami miednicy oraz oszacowaną masą płodu 2500-4000 g.

Dr Fineberg: „Pelwimetria metodą rezonansu magnetycznego nie jest konieczna, chociaż może zmniejszyć ryzyko cięcia cesarskiego w trakcie porodu”.

W przypadku położenia miednicowego płodu urodzenie przez pochwę dziecka z zahamowaniem wzrostu lub wcześniaka jest w rzeczywistości bardziej niebezpieczne niż urodzenie dużego dziecka, ponieważ jego tułów może być mały, a głowa proporcjonalnie większa.

W sytuacji nieplanowego porodu dziecka w położeniu miednicowym dwiema oznakami odpowiednich wymiarów miednicy są szybki postęp rozwierania się szyjki macicy i szybkie zstępowanie dziecka w kanale rodnym. Zdaniem dr Fineberg należy również sprawdzić położenie główki płodu za pomocą badania ultrasonograficznego.

Jedną z nowszych technik zwiększania bezpieczeństwa dziecka podczas porodu płodu w położeniu miednicowym jest uciśnięcie barku. „Ucisku dokonuje się w linii środkowoobojczykowej, co powoduje odruchowe przygięcie podbródka” – mówi dr Fineberg.

Większość położników wykonuje rutynowe nacięcie krocza w przypadku porodu dziecka w położeniu miednicowym, zwłaszcza jeżeli kobieta rodzi po raz pierwszy. „Nienacięte krocze – zauważa dr Fineberg – może jednak często pomóc dziecku w przygięciu główki”.

Wyniki wielu badań opublikowanych od 2000 roku dotyczących ryzyka związanego z porodem przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu przemawiają za tym rozwiązaniem ciąży. „Nie ulega wątpliwości – twierdzi dr Fineberg – że dzieci urodzone przez pochwę w tym położeniu uzyskują gorsze wyniki w skali Apgar niż noworodki urodzone przez cięcie cesarskie, ale częstość występowania poważnych powikłań w długoterminowej obserwacji nie różni się istotnie między tymi dwiema metodami”.

Na podstawie optymistycznych nowszych badań klinicznych organizacje w Wielkiej Brytanii i Kanadzie oraz American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) opublikowały wytyczne, w których wyraziły bardziej pozytywne nastawienie do porodu przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu. W sierpniu 2018 roku ACOG zaktualizowało swoją opinię na temat rozwiązywania ciąży pojedynczej w przypadku położenia miednicowego płodu. „Główny problem polega na tym, że większość położników nie wie, jak przeprowadzać poród w przypadku położenia miednicowego płodu” – twierdzi dr Fineberg.

W sytuacji nieplanowego porodu pośladkowego lub stanu nagłego „chciałabym, aby ginekolodzy-położnicy czuli się bezpieczniej i pewniej, prowadząc poród przez pochwę w przypadku położenia miednicowego płodu” – mówi dr Fineberg. „Chciałabym również, abyśmy mieli do dyspozycji ośrodki referencyjne, dzięki czemu matki miałyby wybór”.

W kwestii wszystkich powikłań porodu przez pochwę zasadnicze znaczenie ma szkolenie całego personelu, w tym regularne przeprowadzanie symulacji, dzięki czemu zdaniem dr. Lockwooda „w razie wystąpienia rzeczywistego stanu nagłego członkowie zespołu są przygotowani i dokładnie wiedzą, co robić. Personel jest wtedy gotowy do działania w bardzo uporządkowany i logiczny sposób, z minimalnym marginesem chaosu. Minimalizuje to ryzyko popełnienia błędów”. Ponadto w odniesieniu do wszystkich tych sytuacji „należy mieć w głowie protokół postępowania. Nie chcemy, aby personel wpadał w panikę w przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych stanów nagłych” – mówi dr Lockwood.