Stwierdzono również, że małe stężenie estradiolu oraz zwiększone ferrytyny i kwasu moczowego³⁸ w połowie ciąży, a także stężenie α-fetoproteiny w surowicy u matki³⁹ są potencjalnymi wskaźnikami późniejszego urodzenia przedwczesnego.

W kohorcie z Hopkins Lupus Pregnancy Center do przedwczesnego pęknięcia wód płodowych doszło w przypadku 40% przedwcześnie rozwiązanych ciąż u chorych na SLE, ale stan ten był także częsty u ciężarnych z SLE, u których poród przebiegł o czasie³⁴. Wystąpienie przedwczesnego pęknięcia wód płodowych nie korelowało z aktywnością choroby, stosowaniem prednizonu ani wynikami testów serologicznych. W tej samej kohorcie stan przedrzucawkowy lub nadciśnienie wywołane ciążą były przyczyną urodzenia przedwczesnego w 32% przypadków, natomiast samoistny poród przedwczesny wystąpił tylko u 11% pacjentek³⁴.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu występuje w przebiegu 20-30% ciąż pacjentek z SLE^1,40. Średnia urodzeniowa masa ciała była istotnie mniejsza wśród dzieci matek z SLE niż noworodków urodzonych przez kobiety niechorujące na toczeń⁴¹. Ta zależność była tym silniejsza, im dłuższy był czas trwania ciąży, co pozwala sądzić, że wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu po prostu nasila się wraz z postępem ciąży¹.

Mimo że u dzieci matek z SLE częściej występują takie problemy, jak urodzenia przedwczesne i wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu, ich stan na ogół jest dobry¹. Mniej niż 2% noworodków uzyskuje poniżej 7 punktów w skali Apgar⁴². Prawdopodobieństwo przyjęcia do ośrodka intensywnej opieki noworodkowej było jednak 3-krotnie większe niż wśród niemowląt urodzonych przez matki bez SLE⁴¹.

Toczeń rumieniowaty noworodków

Obraz kliniczny tocznia rumieniowatego noworodków obejmuje wysypkę toczniową lub wrodzony blok serca spowodowany przechodzeniem przeciwciał anty-Ro i anty-La przez łożysko. Wysypka ustępuje zwykle w ciągu mniej więcej 6 miesięcy. Objawy zajęcia serca, w tym blok przedsionkowo-komorowy i kardiomiopatia, wiążą się z 20% śmiertelnością i 60% prawdopodobieństwem konieczności stałej stymulacji serca⁴³. U kobiet z przeciwciałami anty-Ro bez choroby w wywiadzie podczas wcześniejszej ciąży ryzyko wystąpienia wrodzonego bloku serca u dziecka szacuje się na 2%⁴⁴, natomiast ryzyko wrodzonego bloku serca, jeżeli podczas wcześniejszej ciąży u noworodka doszło do zajęcia skóry lub serca w przebiegu tocznia, wynosi 20%^45,46. Zaleca się cotygodniowe monitorowanie czynności serca u płodu (za pomocą echokardiografii w celu oceny odstępu PQ, walwulopatii oraz czynności mięśnia sercowego) w okresie od 16 do 24 tygodnia ciąży. Jeżeli w badaniu echokardiograficznym płodu wykryje się blok serca, w celu zapobiegania kardiomiopatii podaje się fluorowane steroidy⁴⁷. Dotychczas jedynym lekiem o wykazanej skuteczności pod względem zmniejszania częstości występowania tocznia u noworodków jest hydroksychlorochina^48,49.

Leczenie SLE podczas ciąży

Zasadnicze znaczenie ma odpowiednie przygotowanie chorej do ciąży. Powinno ono obejmować: ocenę aktywności choroby u pacjentki (zwłaszcza zajęcia nerek), ustalenie, jakie leki przyjmuje z powodu SLE (aby zamienić je na leki dozwolone w ciąży), a także czy ma przeciwciała anty-Ro i anty-La oraz zespół antyfosfolipidowy.

Podczas wszystkich ciąż powikłanych SLE należy kontynuować lub rozpocząć leczenie hydroksychlorochiną. Mówimy pacjentkom, że jest to pożądane podczas ciąży zarówno dla matki, jak i płodu. Bezpieczeństwo stosowania hydroksychlorochiny podczas ciąży wykazali po raz pierwszy Parke i wsp.⁵⁰. W innych badaniach potwierdzono, że lek ten nie działa toksycznie na płód i nie wywołuje wad wrodzonych^16,51,52. Kontynuacja leczenia hydroksychlorochiną podczas ciąży przynosi korzyści matkom – zmniejsza aktywność choroby i ogranicza występowanie jej rzutów^16,24,52, zwłaszcza zajęcia stawów oraz objawów ogólnoustrojowych⁵². W kohorcie z Hopkins Lupus Pregnancy Center wśród pacjentek z małą aktywnością choroby, u których przerwano podawanie hydroksychlorochiny, duża aktywność choroby podczas ciąży rozwinęła się u 30% kobiet w porównaniu z tylko 3% pacjentek, które kontynuowały przyjmowanie leku⁵². Hydroksychlorochina wywiera działanie przeciwzakrzepowe⁵³ i powinna być stosowana podczas ciąż powikłanych SLE ze względu na 10-krotnie zwiększone ryzyko zakrzepicy⁵. Hydroksychlorochina zmniejsza również chorobowość wśród noworodków. Częstość występowania wcześniactwa i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu była mniejsza w grupie 41 ciąż powikłanych SLE z ekspozycją na hydroksychlorochinę niż w grupie 77 ciężarnych, które nie otrzymywały tego leku⁴⁰. Noworodki urodzone przez matki, które kontynuowały przyjmowanie hydroksychlorochiny, charakteryzowały się bardziej zaawansowanym wiekiem ciążowym w momencie urodzenia, większą urodzeniową masą ciała oraz większą liczbą punktów w skali Apgar⁵¹.

Należy unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w drugim i trzecim trymestrze. Wykazano, że zwiększają one ryzyko przedwczesnego zamknięcia się przewodu tętniczego oraz wywierają niekorzystny wpływ na czynność nerek płodu^54,55.

Trzeba unikać zwiększania dawki prednizonu do ≥10 mg. Ekspozycja na glikokortykosteroidy nie zwiększała ryzyka poważnych wad wrodzonych, natomiast zwiększała ryzyko rozszczepu podniebienia u dzieci, których matki nie miały SLE⁵⁶. W populacji ogólnej ekspozycja na prednizon w pierwszym trymestrze ciąży wiązała się z większą częstością występowania poronień, urodzenia przedwczesnego i małej urodzeniowej masy ciała wśród noworodków⁵⁷. Nie można było oddzielić następstw chorób podstawowych od skutków działania leku. Co więcej, wykazano, że stosowanie prednizonu podczas ciąży wiązało się ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy ciężarnych, kiedy lek ten przyjmowały pacjentki z idiopatyczną małopłytkowością⁵⁸ lub zapalnymi chorobami jelit⁵⁹.

Dostępnych jest niewiele leków stosowanych w terapii SLE i w celu utrzymania kontroli choroby, które można podawać w ciąży zamiast steroidów. Przyjmowanie metotreksatu, mykofenolanu i cyklofosfamidu trzeba przerwać przed ciążą. W szczególności zalecamy, aby zaniechać podawania mykofenolanu na 3 miesiące przed zajściem pacjentki w ciążę, a w zamian stosować azatioprynę (po wcześniejszym wykazaniu bezpieczeństwa tego leczenia poprzez oznaczenie metylotransferazy tiopurynowej). W ciągu tego okresu po zmianie leczenia należy monitorować stan ciężarnej w celu oceny występowania nerkowych rzutów choroby w trakcie terapii azatiopryną⁶⁰. Wśród pacjentek z toczniowym zapaleniem nerek stwierdzono małe ryzyko rzutu choroby w grupie, w której mykofenolan zamieniono na azatioprynę, w porównaniu z grupą, w której od początku stosowano azatioprynę i kontynuowano to leczenie⁶¹. Jeżeli nerkowy rzut SLE wystąpi, aktywność choroby można opanować, powracając do podawania mykofenolanu sprzed ciąży. Kiedy rzut zostanie opanowany, zamiast mykofenolanu można zastosować azatioprynę w połączeniu z takrolimusem (ponownie zaleca się obserwację pacjentki przez pewien czas po zmianie leczenia, aby upewnić się, że to połączenie wystarcza do kontroli aktywności tocznia w nerkach, zanim kobieta zajdzie w ciążę).

Stosowanie azatiopryny w dawkach dobowych nieprzekraczających 2 mg/kg nie wiązało się z poważnymi wadami wrodzonymi ani niekorzystnymi wynikami ciąży⁶⁰. Bezpieczeństwo azatiopryny można wytłumaczyć brakiem fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej w niedojrzałej wątrobie płodu. Enzym ten jest niezbędny do przekształcania azatiopryny w jej aktywny metabolit – merkaptopurynę.

Takrolimus został z powodzeniem zastosowany jako leczenie podtrzymujące w celu kontroli rzutów choroby podczas ciąży u 9 pacjentek z toczniowym zapaleniem nerek. U potomstwa tych kobiet nie stwierdzono wad wrodzonych⁶². W retrospektywnym przeglądzie 15 ciąż powikłanych SLE stosowanie takrolimusu nie wiązało się z niepomyślnymi wynikami u płodów czy matek⁶³.

Większość ciąż narażonych na rytuksymab (przeciwciało monoklonalne przeciwko antygenowi CD20 obecnemu na komórkach B) zakończyła się niepowikłanym żywym urodzeniem i nie wiązała się z żadnymi charakterystycznymi wadami wrodzonymi⁶⁴. W przypadku 3 ciąż z ekspozycją na rytuksymab w okresie poniżej 12 tygodni przed rozwiązaniem ciąży donoszono o przemijającymi spadku liczby komórek B u dzieci. Wciąż zaleca się, aby przerywać podawanie tego leku na 12 miesięcy przed zajściem w ciążę⁶⁴.

Siedemdziesiąt siedem ciąż z ekspozycją na belimumab (przeciwciało monoklonalne przeciwko czynnikowi aktywującemu komórki B) wiązało się z 38 żywymi urodzeniami i 4 przypadkami wad wrodzonych. Były to wady chromosomalne, a także układu moczowo-płciowego, cewy nerwowej i układu krążenia⁶⁵. W jednym przypadku stwierdzono anomalię Ebsteina o niewielkim nasileniu⁶⁶.

Podejście do SLE podczas ciąży

W niedawnych badaniach zwrócono uwagę na 3 kwestie dotyczące SLE podczas ciąży.

Po pierwsze, ciężarne z SLE nie zgłaszają się do reumatologów tak często, jak powinny. Jest to niepokojące i może wskazywać, że pacjentki ignorują chorobę, koncentrując się na ciąży⁶⁷.

Po drugie, stosowanie leków immunosupresyjnych u kobiet z SLE zmniejsza się podczas ciąży. Może to wynikać z nieuzasadnionych obaw o bezpieczeństwo tych leków dla płodu⁶⁷, ponieważ stosowanie azatiopryny i takrolimusu jest dopuszczalne podczas ciąży. Odpowiednia kontrola aktywności tocznia wciąż ma zasadnicze znaczenie dla pomyślnych wyników ciąży.