BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Po trzecie, nieodpowiednie poradnictwo i stosowanie środków antykoncepcyjnych u pacjentek z SLE, które są narażone na zajście w ciążę, przyczynia się do zwiększonej liczby nieplanowanych ciąż68.
Piśmiennictwo
1. Petri M. Hopkins Lupus Pregnancy Center: 1987 to 1996. Rheum Dis Clin North Am 1997;23(1):1-13
2. Zulman JI, Talal N, Hoffman GS, Epstein WV. Problems associated with the management of pregnancies in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1980;7(1): 37-49
3. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthritis Rheum 1991;34(12):1538-45
4. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Rheumatology 1996;35(2):133-8
5. Clowse MEB, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199(2):1-6
6. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. J Rheumatol 2005;32(9):1709-12
7. Petri M, Howard D, Repke J, Goldman DW. The Hopkins Lupus Pregnancy Center: 1987-1991 update. Am J Reprod Immunol 1992;28(3-4):188-91
8. Doria A, Cutolo M, Ghirardello A, et al. Steroid hormones and disease activity during pregnancy in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum Arthritis Care Res 2002;47(2): 202-9
9. Jara LJ, Pacheco-Reyes H, Medina G, et al. Prolactin levels are associated with lupus activity, lupus anticoagulant, and poor outcome in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2007;1108:218-26
10. Doria A, Ghirardello A, Iaccarino L, et al. Pregnancy, cytokines, and disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res 2004;51(6):989-95
11. Kim MY, Guerra MM, Kaplowitz E, et al. Complement activation predicts adverse pregnancy outcome in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid antibodies. Ann Rheum Dis 2018;77(4):549-55
12. Salmon JE, Heuser C, Triebwasser M, et al. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the PROMISSE cohort. PLoS Med 2011;8(3):1-9
13. Holmes CH, Simpson KL, Okada H, et al. Complement regulatory proteins at the feto-maternal interface during human placental development: distribution of CD59 by comparison with membrane cofactor protein (CD46) and decay accelerating factor (CD55). Eur J Immunol 1992;22(6):1579-85
14. Qazi U, Lam C, Karumanchi SA, Petri M. Soluble Fms-like tyrosine kinase associated with preeclampsia in pregnancy in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2008;35(4): 631-4 [Erratum appears in J Rheumatol 2008;35(4):729]
15. Kim MY, Buyon JP, Guerra MM, et al. Angiogenic factor imbalance early in pregnancy predicts adverse outcomes in patients with lupus and antiphospholipid antibodies: Results of the PROMISSE study. Am J Obstet Gynecol 2016;214(1):108.e1-e14
16. Koh JH, Ko HS, Lee J, et al. Pregnancy and patients with preexisting lupus nephritis: 15 years of experience at a single center in Korea. Lupus 2015;24(7):764-72
17. Lockshin MD, Reinitz E, Druzin ML, et al. Lupus pregnancy. Case-control prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after pregnancy. Am J Med 1984;77(5):893-8
18. Meehan RT, Dorsey JK. Pregnancy among patients with systemic lupus erythematosus receiving immunosuppressive therapy. J Rheumatol 1987;14(2):252-8
19. Urowitz MB, Gladman DD, Farewell VT, et al. Lupus and pregnancy studies. Arthritis Rheum 1993;36(10):1392-7
20. Georgiou PE, Politi EN, Katsimbri P, et al. Outcome of lupus pregnancy: a controlled study. Rheumatology 2000;39:1014-9
21. Borella E, Lojacono A, Gatto M, et al. Predictors of maternal and fetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunol Res 2014;60(2-3):170-6
22. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM, et al. Predictors of pregnancy outcomes in patients with lupus: A cohort study. Ann Intern Med 2015;163(3):153-63
23. Chakravarty EF, Colón I, Langen ES, et al. Factors that predict prematurity and preeclampsia in pregnancies that are complicated by systemic lupus erythematosus. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1897-904
24. Moroni G, Doria A, Giglio E, et al. Maternal outcome in pregnant women with lupus nephritis. A prospective multicenter study. J Autoimmun 2016;74:194-200
25. Moroni G, Quaglini S, Banfi G, et al. Pregnancy in lupus nephritis. Am J Kidney Dis 2002;40(4):713-20
26. Tandon A, Ibañez D, Gladman DD, Urowitz MB. The effect of pregnancy on lupus nephritis. Arthritis Rheum 2004;50(12):3941-6
27. Chen TK, Gelber AC, Witter FR, et al. Renal biopsy in the management of lupus nephritis during pregnancy. Lupus 2015;24(2):147-54
28. Clowse MEB, Magder LS, Witter F, et al. Early risk factors for pregnancy loss in lupus. Obstet Gynecol 2006;107(2):293-9
29. Clowse MEB, Magder LS, Petri M. The clinical utility of measuring complement and anti-dsDNA antibodies during pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2011;38(6):1012-6
30. Mankee A, Petri M, Magder LS. Lupus anticoagulant, disease activity and low complement in the first trimester are predictive of pregnancy loss. Lupus Sci Med 2015;2(1):e000095
31. Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). Br Med J 1997;314(7076):253-7
32. Shand AW, Algert CS, March L, Roberts CL. Second pregnancy outcomes for women with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2013;72(4):547-51
33. Petri M, Allbritton J. Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospective case-control study of the Hopkins Lupus Cohort. J Rheumatol 1993;20(4):650-6
34. Johnson MJ, Petri M, Witter FR, Repke JT. Evaluation of preterm delivery in a systemic lupus erythematosus pregnancy clinic. Obstet Gynecol 1995;86(3):396-9
35. Imbasciati E, Tincani A, Gregorini G, et al. Pregnancy in women with pre-existing lupus nephritis: predictors of fetal and maternal outcome. Nephrol Dial Transplant 2009;519-25
36. Wagner SJ, Craici I, Reed D, et al. Maternal and foetal outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus 2009;18(4):342-7
37. Soubassi L, Haidopoulos D, Sindos M, et al. Pregnancy outcome in women with pre-existing lupus nephritis. J Obstet Gynaecol 2004;24(6):630-4
38. Clowse MEB, Wallace DJ, Weisman M, et al. Predictors of preterm birth in patients with mild systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2013;72(9):1536-9
39. Petri M, Ho AC, Patel J, et al. Elevation of maternal alpha-fetoprotein in systemic lupus erythematosus: a controlled study. J Rheumatol 1995;22(7):1365-8
40. Leroux M, Desveaux C, Parcevaux M, et al. Impact of hydroxychloroquine on preterm delivery and intrauterine growth restriction in pregnant women with systemic lupus erythematosus: a descriptive cohort study. Lupus 2015;24(13):1384-91
41. Nili F, Mcleod L, Connell CO, et al. Maternal and neonatal outcomes in pregnancies complicated by systemic lupus erythematosus: a population-based study. J Obstet Gynaecol Canada 2019;35(4):323-8
42. Moroni G, Doria A, Giglio E, et al. Fetal outcome and recommendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. J Autoimmun 2016;74:6-12
43. Buyon JP, Hiebert R, Copel J, et al. Autoimmune-associated congenital heart block: demographics, mortality, morbidity and recurrence rates obtained from a national neonatal lupus registry. J Am Coll Cardiol 1998;31(7):1658-66
44. Brucato A, Frassi M, Franceschini F, et al. Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/SSA antibodies detected by counter immunoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001;44(8):1832-5
45. Llanos C, Izmirly PM, Katholi M, et al. Recurrence rates of cardiac manifestations associated with neonatal lupus and maternal/fetal risk factors. Arthritis Rheum 2009;60(10): 3091-7
46. Levesque K, Morel N, Maltret A, et al. Description of 214 cases of autoimmune congenital heart block: results of the French neonatal lupus syndrome. Autoimmun Rev 2015;14(12):1154-60
47. Friedman DM, Kim MY, Copel JA, et al. Utility of cardiac monitoring in fetuses at risk for congenital heart block: The PR interval and dexamethasone evaluation (PRIDE) prospective study. Circulation 2008;117(4):485-93
48. Izmirly PM, Kim MY, Llanos C, et al. Evaluation of the risk of anti-SSA/Ro-SSB/La antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus in fetuses of mothers with systemic lupus erythematosus exposed to hydroxychloroquine. Ann Rheum Dis 2010;69(10):1827-30
49. Barsalou J, Costedoat-Chalumeau N, Berhanu A, et al. Effect of in utero hydroxychloroquine exposure on the development of cutaneous neonatal lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2018;77(12):1742-9
50. Parke A, West B. Hydroxychloroquine in pregnant patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1996;23(10):1715-8
51. Levy RA, Vilela VS, Cataldo MJ, et al. Hydroxychloroquine (HCQ) in lupus pregnancy: Double-blind and placebo-controlled study. Lupus 2001;10(6):401-4
52. Clowse MEB, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum 2006;54(11):3640-7
53. Petri M. Hydroxychloroquine use in the Baltimore Lupus Cohort: effects on lipids, glucose and thrombosis. Lupus 1996;5 Suppl 1:S16-22
54. Van den Veyver IB, Moise KJJ, Ou CN, Carpenter RJJ. The effect of gestational age and fetal indomethacin levels on the incidence of constriction of the fetal ductus arteriosus. Obstet Gynecol 1993;82(4 Pt 1):500-3
55. Cuzzolin L, Fanos V, Pinna B, et al. Postnatal renal function in preterm newborns: a role of diseases, drugs and therapeutic interventions. Pediatr Nephrol 2006;21(7):931-8
56. Pradat P, Robert-Gnansia E, Di Tanna GL, et al. First trimester exposure to corticosteroids and oral clefts. Birth Defects Res Part A Clin Mol Teratol 2003;67(12):968-70
57. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, et al. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a prospective controlled study. Reprod Toxicol 2004;18(1):93-101
58. Yildirim Y, Tinar S, Oner RS, et al. Gestational diabetes mellitus in patients receiving long-term corticosteroid therapy during pregnancy. J Perinat Med 2006;34(4):280-4
59. Leung YPY, Kaplan GG, Coward S, et al. Intrapartum corticosteroid use significantly increases the risk of gestational diabetes in women with inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2015;9(3):223-30
60. Saavedra MÁ, Sánchez A, Morales S, et al. Azathioprine during pregnancy in systemic lupus erythematosus patients is not associated with poor fetal outcome. Clin Rheumatol 2015;34(7):1211-6
61. Fischer-Betz R, Specker C, Brinks R, et al. Low risk of renal flares and negative outcomes in women with lupus nephritis conceiving after switching from mycophenolate mofetil to azathioprine. Rheumatol (United Kingdom) 2013;52(6):1070-6
62. Webster P, Wardle A, Bramham K, et al. Tacrolimus is an effective treatment for lupus nephritis in pregnancy. Lupus 2015;23(11):1192-6
63. Ichinose K, Sato S, Kitajima Y, et al. The efficacy of adjunct tacrolimus treatment in pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2018;27(8):1312-20
64. Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A, Farmer P. Pregnancy outcomes following maternal exposure to rituximab pregnancy outcomes following maternal exposure to rituximab. Blood 2012;117(5):1499-507
65. GlaxoSmithKline. Meta-analysis results report for study number 201182, GSK 1550188, SLE, pregnancy analysis. https://www.gsk-studyregister.com/study/201182?legacy=true. Dostęp 16.02.2019
66. Danve A, Perry L, Deodhar A. Use of belimumab throughout pregnancy to treat active systemic lupus erythematosus – a case report. Semin Arthritis Rheum 2015;44(2):195-7
67. Petri M, Daly RP, Pushparajah DS. Healthcare costs of pregnancy in systemic lupus erythematosus: retrospective observational analysis from a US health claims database. J Med Econ 2015;18(11):967-73
68. Yazdany J, Trupin L, Kaiser R, et al. Contraceptive counseling and use among women with systemic lupus erythematosus: a gap in health care quality? Arthritis Care Res 2011;63(3):358-65
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Maria Majdan
prof. dr hab. n. med. Maria Majdan
Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest chorobą o wielu obliczach: od stosunkowo łagodnych postaci z objawami głównie ze strony skóry i stawów po ciężkie przebiegające z zajęciem ważnych dla życia narządów, w tym nerek, centralnego układu nerwowego, płuc, serca. Choroba może przebiegać z okresami zaostrzeń i remisji, ale są też postacie SLE przewlekle aktywnego, gdy dostępnym leczeniem nie udaje się wytłumić aktywności choroby1. Zwykle ciężej przebiegają postacie SLE, w których występuje wtórny zespół antyfosfolipidowy (APS). Na SLE chorują głównie kobiety w wieku prokreacji, dlatego problemy związane z macierzyństwem są przedmiotem ich dużego zainteresowania.
W polskim piśmiennictwie jest niewiele pozycji kompleksowo omawiających zagadnienia związane z prokreacją u chorych na SLE. W 2014 roku pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego powstało opracowanie dotyczące płodności, planowania ciąży i farmakoterapii w okresie ciąży i karmienia piersią u kobiet z różnymi chorobami reumatycznymi, w tym z SLE2.
Zwykle w przygotowaniu polskich opracowań dotyczących postępowania w wybranych chorobach reumatycznych kierujemy się zaleceniami European League Against Rheumatism (EULAR) oraz uwarunkowaniami własnymi. W ostatnich latach ukazały się 4 pozycje przedstawiające rekomendacje EULAR w rozwiązywaniu problemów związanych z prokreacją u chorych na SLE:
W przedstawionym do skomentowania artykule zawarto pełne informacje na temat prokreacji u chorych na SLE. Napisały go prof. Michelle Petri z Division of Rheumatology John Hopkins University School of Medicine w Baltimore, która jest uznanym autorytetem w zakresie znajomości problemów klinicznych chorych na toczeń, oraz dr Romy Kallas z tego samego ośrodka.
W artykule omówiono zmiany immunologiczne zachodzące w czasie ciąży u chorych na SLE, przebieg ciąży oraz najczęściej występujące powikłania ciążowe, a także toczeń u noworodków.
Większość zaleceń jest zgodna z wytycznymi obowiązującymi w naszym kraju i przestrzeganymi w czasie praktyki klinicznej w ośrodkach leczących chorych na toczeń w Polsce.
Naczelną zasadą podkreślaną w artykule jest to, że reumatolog, ginekolog/położnik oraz pacjentka powinni współpracować jako zespół, co pozwoli uniknąć powikłań związanych z chorobą u matki i dziecka lub je ograniczyć.
Zmiany immunologiczne w ciąży u chorych na SLE
Autorki podkreślają, że niewiele wiadomo o zaburzeniach immunologicznych, jakie się pojawiają u ciężarnych z SLE. Niewątpliwie na ich przebieg mają wpływ zmiany hormonalne związane z ciążą. U chorych na SLE stężenie estrogenów, progesteronu i dehydroepiandrosteronu (odgrywającego rolę immunosupresyjną) jest wyraźnie mniejsze niż u zdrowych kobiet w ciąży. Znacznie podwyższone jest natomiast stężenie prolaktyny, które koreluje z aktywnością choroby. Zaburzenia równowagi cytokinowej są istotnie większe u chorych na SLE, które mają powikłania ciążowe. W artykule autorki sygnalizują kierunki tych zaburzeń oraz ich konsekwencje.
Przebieg kliniczny ciąży u chorych na SLE
W czasie ciąży u kobiet z SLE istnieje ryzyko zaostrzenia choroby nerek, rozwoju stanu przedrzucawkowego, rozwiązania ciąży cięciem cesarskim i 20-krotny wzrost ryzyka umieralności matek.
Toczy się dyskusja, czy ciąża zwiększa ryzyko zaostrzenia (szczególnie nerkowego) choroby u pacjentek z SLE. Z przeglądu różnych danych z piśmiennictwa wynika, że ryzyko to rośnie głównie u Afroamerykanek oraz w przypadku nieplanowanych ciąż.
Narządowo specyficzna aktywność choroby na 6 miesięcy przed ciążą określa ryzyko typu zaostrzenia w czasie ciąży. Przykładowo ciężarne z aktywną chorobą skóry będą miały zaostrzenie skórne, a u kobiet w ciąży z aktywną chorobą nerek zwiększa się ryzyko zaostrzenia nerkowego.
Zaostrzenia choroby w czasie ciąży mają zwykle charakter umiarkowany i łagodny, a ryzyko ciężkich zaostrzeń wynosi 2-20%.
Pacjentki z toczniowym zapaleniem nerek (TZN) stanowią populację chorych na SLE szczególnej uwagi. U kobiet z wcześniej rozpoznanym TZN stwierdza się większe ryzyko wystąpienia zaostrzenia nerkowego w czasie ciąży niż u chorych, u których w przebiegu choroby nie doszło do zajęcia nerek – u nich ciąża nie zwiększa ryzyka wystąpienia powikłań nerkowych.
Aktywność SLE na miesiąc przed koncepcją (mała, umiarkowana, duża) jest najlepszym predyktorem aktywności choroby w czasie ciąży. U pacjentek z aktywną chorobą przed koncepcją częstość występowania zaostrzeń szacuje się na 45-70%, a w przypadku nieaktywnej choroby jest ona mniejsza niż 20%.
Toczeń rumieniowaty układowy a zatrucie ciążowe
U chorych na SLE ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego jest 3-krotnie większe w porównaniu ze zdrowymi kobietami. Stan przedrzucawkowy występuje u 13-35% ciężarnych z SLE. Obecność nadciśnienia tętniczego jest jego głównym predyktorem, również TZN znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania ciąży.
Losy dziecka chorej na SLE
Główne powikłania dotyczące dziecka urodzonego przez chorą na SLE to:
U chorych na SLE do utraty ciąży dochodzi głównie w pierwszym jej trymestrze. Częstość poronień w tym okresie jest podobna jak w populacji zdrowych kobiet. Natomiast utrata ciąży w drugim trymestrze jest najczęściej skojarzona z obecnością wtórnego APS.
Autorki konkludują, że na pierwszej wizycie prenatalnej ryzyko utraty ciąży determinują:
Z połączenia pierwszych liter angielskich nazw stworzyły akronim PATH, który ma przypominać o powyższych czynnikach ryzyka.
Również zwiększenie aktywności choroby w pierwszym i drugim trymestrze ciąży z małym stężeniem dopełniacza i wysokim mianem przeciwciał anty-dsDNA zwiększa ryzyko utraty ciąży.
W ośrodku autorek chore, u których na pierwszej wizycie ciążowej stwierdza się obecność antykoagulantu tocznia, otrzymują niskodawkowy kwas acetylosalicylowy oraz heparynę drobnocząsteczkową, ponieważ wykazano, że jest to predyktor utraty ciąży.
Chorym na wtórny APS zalecają pełną antykoagulację w czasie całej ciąży ze stosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej.
Wywiad w kierunku utraty pierwszej ciąży nie determinuje dalszego ryzyka poronień. Aż 90% chorych z ośrodków australijskich z historią straty pierwszej ciąży urodziło zdrowe dzieci w kolejnych ciążach.
Poród przedwczesny
Około 50% porodów u chorych na SLE ma charakter przedwczesny. Bywają spontaniczne, ale też część ciąż jest kończona wcześniej ze względu na zatrucie ciążowe, nadciśnienie tętnicze u matki, zaostrzenie nerkowe, IUGR, przedwczesne pęknięcie błon płodowych. Mimo że u dzieci chorych na SLE odnotowuje się większe ryzyko przedwczesnych urodzin i IUGR, ogólnie są one w stosunkowo dobrej formie. Mniej niż 2% noworodków otrzymuje poniżej 7 punktów w skali Apgar, ale ryzyko przebywania w ośrodku intensywnej terapii jest u nich 3-krotnie większe.
Toczeń noworodków
Na toczeń noworodków składa się rumień toczniowy noworodków oraz wrodzony blok serca spowodowany transportem przez łożysko przeciwciał anty-Ro i anty-La.
Rumień zwykle ustępuje w ciągu 6 miesięcy. Blok serca oraz kardiomiopatia zwiększają ryzyko umieralności noworodków i konieczności założenia rozrusznika serca.
U chorych anty-Ro pozytywnych bez wcześniejszych powikłań ciążowych ryzyko wystąpienia bloku serca u dziecka wynosi 2%, a u kobiet, które urodziły dziecko z blokiem – około 20%.
Zaleca się cotygodniowe monitorowanie serca dziecka (za pomocą echokardiografii) między 16 a 24 tygodniem ciąży u matek anty-Ro pozytywnych.
Leczenie w czasie ciąży
Autorki podkreślają, że przedkoncepcyjne przygotowanie do ciąży u chorej na SLE jest podstawą jej prawidłowego przebiegu. Konieczne jest stwierdzenie, czy pacjentka nie ma przeciwciał anty-Ro i anty-La oraz wykluczenie APS.
Należy kontynuować lub rozpocząć leczenie hydroksychlorochiną u wszystkich kobiet z SLE planujących ciążę. Autorki przekonują ciężarne, że to jest bezpieczne i pożądane zarówno dla matki, jak i dziecka. Hydroksychlorochina wyraźnie zmniejsza ryzyko zaostrzeń choroby oraz ma wiele zalet jako lek immunomodulujący.
Nie zaleca się stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w trzecim trymestrze ciąży. Autorki sugerują, że należy unikać zwiększania dawek glikokortykosteroidów (prednizonu) ponad 10 mg na dobę.
Metotreksat, mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid są przeciwwskazane u ciężarnych i należy je odstawić kilka miesięcy przed ciążą. Mykofenolan może być 3 miesiące przed planowaną ciążą zastąpiony azatiopryną, której stosowanie można kontynuować w czasie ciąży.
Leki biologiczne są przeciwwskazane w ciąży. Niemniej obserwowano chore, które rodziły zdrowe dzieci mimo ekspozycji w czasie ciąży na rytuksymab i belimumab.
Na zakończenie opracowania autorki podkreślają, że najczęściej obserwowały powikłania ciążowe u chorych na SLE, które nie były przed ciążą pod opieką reumatologów.
Następnym czynnikiem ryzyka dla ciąży jest obniżanie stosowanej immunosupresji w czasie jej trwania ze względu na obawę przed działaniami niepożądanymi (przed ciążą należy dobrać immunosupresję, która nie jest przeciwwskazana).
Bardzo ważne jest planowanie ciąży w okresie małej aktywności choroby przy stosowaniu odpowiednich leków bezpiecznych dla jej przebiegu.
Piśmiennictwo
1. Majdan M. Toczeń rumieniowaty układowy. W: Zimmermann-Górska I (red.). Terapia w chorobach reumatycznych. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2018: 129-51
2. Majdan M, Ostanek L, Olesińska M i wsp. Płodność, planowanie ciąży i farmakoterapia w okresie ciąży i karmienia piersią u chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Reumatologia 2014;52(1):16-24
3. Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, et al. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2017;76(3):476-85
4. Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016;75(5):795-810
5. Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis 2019 May 15. pii:annrheumdis-2019-215213
6. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019;78(6):736-45