Tabela 2. Badania kliniczno-kontrolne dotyczące występowania nerkowych rzutów SLE podczas ciąży

Pacjentki z SLE i toczniowym zapaleniem nerek są szczególną grupą, która była badana oddzielnie. W badaniach kliniczno-kontrolnych, w których oceniano ryzyko rzutów toczniowego zapalenia nerek, stwierdzono, że ciąża nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka nerkowych rzutów choroby. Oceniane populacje obejmowały jednak głównie białe kobiety w okresie całkowitej lub częściowej remisji w momencie zajścia w ciążę (tab. 2)^25,26. W porównaniu z pacjentkami bez toczniowego zapalenia nerek u ciężarnych z zapaleniem nerek istnieje zwiększone ryzyko nerkowego rzutu choroby¹⁶.

Aktywność tocznia (objawiająca się jako niewielki, umiarkowany lub ciężki rzut choroby) w miesiącach poprzedzających zajście w ciążę jest ważnym wskaźnikiem predykcyjnym aktywności choroby podczas ciąży. W badaniach, w których u ponad jednej trzeciej pacjentek wykazano aktywną chorobę w momencie zajścia w ciążę, donoszono o częstości występowania rzutów na poziomie 45-70%^3,23. Natomiast w badaniach przeprowadzonych u kobiet z głównie nieaktywną lub stabilną chorobą w momencie zajścia w ciążę stwierdzano, że częstość występowania rzutów wynosiła mniej niż 20%²².

U pacjentek z toczniowym zapaleniem nerek wskaźnikami predykcyjnymi wystąpienia rzutu choroby podczas ciąży były: aktywność choroby przed zajściem w ciążę lub w momencie zajścia w ciążę, a także krótszy czas trwania remisji choroby nerek^16,25. Nerkowe rzuty choroby wystąpiły w przebiegu 5% ciąż u kobiet, które były w całkowitej remisji przed zajściem w ciążę, w porównaniu z 40% ciąż u kobiet z aktywną chorobą nerek²⁵. Najsilniejszym wskaźnikiem predykcyjnym była aktywność choroby w nerkach w ciągu 4 miesięcy przed zajściem w ciążę¹⁶. Biopsja nerki we wczesnej ciąży jest bezpieczna i dostarcza ważnych informacji u pacjentek z podejrzeniem nerkowego rzutu choroby. W grupie 11 pacjentek z SLE, u których wykonano biopsję nerki podczas ciąży, u wszystkich z wyjątkiem jednej wyniki biopsji nerki spowodowały zmianę postępowania, a u żadnej nie wystąpiły powikłania związane z biopsją²⁷.

Stan przedrzucawkowy

U kobiet z SLE podczas ciąży wystąpienie stanu przedrzucawkowego jest 3-krotnie bardziej prawdopodobne⁵. Opisywana częstość występowania tego stanu w przebiegu ciąży u pacjentek z aktywnym toczniem wynosi 13-35%^5,21,23.

Głównym wskaźnikiem predykcyjnym stanu przedrzucawkowego jest obecność nadciśnienia tętniczego²⁴. U pacjentek z nadciśnieniem prawdopodobieństwo ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym jest 40-krotnie większe²⁴.

Toczniowe zapalenie nerek również jest wskaźnikiem predykcyjnym stanu przedrzucawkowego, zwłaszcza w przypadku długiego czasu trwania choroby (14% na miesiąc), wcześniejszego nerkowego rzutu (ryzyko względne 10) oraz aktywnego zapalenia nerek²⁴.

Płodowe powikłania ciąży

Do głównych płodowych powikłań ciąży u pacjentek z SLE należą: utrata ciąży, urodzenie przedwczesne, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu oraz toczeń u noworodka.

Utrata ciąży

Częstość utraty płodu podczas ciąży powikłanej toczniem zmniejszyła się w ciągu ostatnich 40 lat średnio z 40% do 17%⁶. U pacjentek z SLE do poronienia dochodzi najczęściej w pierwszym trymestrze. Przypisywanie wczesnej utraty ciąży chorobie zwykle nie jest możliwe, ponieważ wczesne poronienia są częste również w populacji ogólnej. Utrata ciąży w drugim trymestrze wiąże się głównie z wtórnym zespołem antyfosfolipidowym (APS – antiphospholipid syndrome)¹.

Stwierdziłyśmy, że czynnikami predykcyjnymi utraty ciąży były: białkomocz (>500 mg w całodobowej zbiórce moczu lub stosunek stężenia białka do kreatyniny w moczu wynoszący >0,5 g; iloraz szans [OR – odds ratio] 2,1), wtórny APS (APS towarzyszący innej chorobie autoimmunologicznej; OR 3,4), nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze >140/90 mmHg; OR 4,4) oraz małopłytkowość (liczba płytek <150 000/mm³; OR 3,0) podczas pierwszej wizyty prenatalnej u pacjentek z SLE. W celu łatwiejszego zapamiętania tych czynników ryzyka zaproponowałyśmy akronim PATH (proteinuria – białkomocz, antiphospholipid syndrome – zespół antyfosfolipidowy, thrombocytopenia – małopłytkowość, hypertension – nadciśnienie)²⁸. Zwiększona aktywność tocznia w pierwszym i drugim trymestrze ciąży^29,30, zwłaszcza w połączeniu z małym stężeniem składników dopełniacza^29,30 lub dodatnim wynikiem oznaczenia przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA) w drugim trymestrze²⁹, wiąże się z większym ryzykiem utraty ciąży.

W naszym ośrodku tylko obecność antykoagulantu tocznia podczas ciąży stwierdzona w trakcie pierwszej wizyty (a nie wcześniejszy dodatni wynik tego oznaczenia) pozwalała przewidywać utratę ciąży³⁰. Jeżeli stwierdza się obecność antykoagulantu tocznia, zalecamy kwas acetylosalicylowy w małej dawce oraz heparynę drobnocząsteczkową³¹. U pacjentek z zakrzepicą spowodowaną wtórnym APS wskazana jest pełna antykoagulacja – w tym celu należy stosować heparynę niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową.

Utrata pierwszej ciąży w wywiadzie nie jest wskaźnikiem predykcyjnym niekorzystnych wyników przyszłych ciąż^28,32. W kohorcie australijskiej 90% kobiet z SLE i utratą pierwszej ciąży w wywiadach urodziło później żywe dziecko, które nie zmarło w okresie okołoporodowym³².

Urodzenia przedwczesne

Urodzenie przedwczesne jest najczęstszym niepomyślnym wynikiem ciąży u pacjentek z SLE³³, którego częstość występowania wynosi w przybliżeniu 50%^7,34-37. Może być ono samoistne, np. w wyniku porodu przedwczesnego lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, bądź wskazane z powodu powikłań u matki lub płodu, takich jak: stan przedrzucawkowy, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu lub niedotlenienie płodu.

Nadciśnienie tętnicze u matki jest ważnym wskaźnikiem predykcyjnym urodzenia przedwczesnego⁷. W badaniu kohorty z Hopkins Lupus Pregnancy Center średnie ciśnienie rozkurczowe korelowało z urodzeniami przedwczesnymi⁷. Stosowanie małej dawki kwasu acetylosalicylowego nie wiązało się z lepszymi wynikami leczenia, natomiast było wskaźnikiem predykcyjnym urodzenia przedwczesnego⁷, prawdopodobnie dlatego że lekarze podawali tym kobietom kwas acetylosalicylowy ze względu na postrzegane zwiększone ryzyko.

Aktywność choroby, zwłaszcza w drugim trymestrze ciąży i w połączeniu z małym stężeniem składników dopełniacza lub obecnością przeciwciał anty-dsDNA, jest czynnikiem ryzyka urodzenia przedwczesnego²⁹. W kohorcie z Hopkins Lupus Pregnancy Center u 45% pacjentek, które urodziły przedwcześnie, lekarz ocenił globalną aktywność choroby jako dużą, a 70% otrzymywało prednizon w dawce 20 mg lub większej⁷. Aktywne toczniowe zapalenie nerek podczas ciąży wiąże się z częstszymi urodzeniami przedwczesnymi w porównaniu z wygaszoną chorobą, zdefiniowaną jako zmniejszenie stosunku stężenia białka do stężenia kreatyniny w moczu o 50% na 4 miesiące przed zajściem w ciążę (odpowiednio 46,3% w porównaniu z 25,9%)¹⁶.