lek. Michał Strus

prof. dr hab. n. med. Hubert Huras

Cięcie cesarskie jest najczęstszym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym na świecie, również w Polsce, gdzie odsetek porodów tą drogą jest jednym z najwyższych i wynosi prawie 44%¹. W ostatnich latach odnotowano znaczący wzrost liczby urodzeń przez cięcie cesarskie, a co za tym idzie, również zwiększenie występowania powikłań śródoperacyjnych¹. Pacjentka, która świadomie przygotowuje się do planowanej ciąży, a następnie do porodu, powinna uzyskać od lekarza prowadzącego wyczerpującą informację na temat ryzyka wystąpienia poważnych powikłań po zabiegu cięcia cesarskiego. Tego rodzaju wiedza powinna zostać przekazana jak najwcześniej w szczególności tym kobietom, które decydują się na kolejną ciążę po wcześniejszych 2-3 porodach zakończonych drogą cięcia cesarskiego. Odpowiednie szkolenie personelu medycznego umożliwia stałe podnoszenie umiejętności praktycznych wczesnego rozpoznawania powikłań cięcia cesarskiego i przeciwdziałanie im jeszcze w trakcie trwania zabiegu. Pozwala to zmniejszyć częstość wykonywania relaparotomii i występowania powikłań odległych, a także ograniczyć ryzyko zgonu pacjentki.

Mimo że cięcie cesarskie jest obecnie najczęściej wykonywaną operacją ginekologiczno-położniczą, opublikowano niewiele prac na temat powikłań śródoperacyjnych oraz możliwych czynników ryzyka². W niniejszym artykule postaramy się omówić najczęstsze komplikacje występujące w trakcie cięcia cesarskiego, czynniki ryzyka, możliwą diagnostykę śródoperacyjną oraz sposoby leczenia.

Powikłania śródoperacyjne podczas cięcia cesarskiego

Krwotok

Krwotok poporodowy stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów kobiet po urodzeniu dziecka³. W trakcie cięcia cesarskiego przyczynami tego powikłania są najczęściej: atonia macicy, nieprawidłowości związane z łożyskiem oraz urazy tkanek narządu rodnego. Pierwotnym krwotokiem poporodowym określa się utratę powyżej 1000 ml krwi w ciągu doby po przebytym cięciu cesarskim⁴. U kobiet, u których w poprzednich ciążach doszło do krwotoku poporodowego, ryzyko jego ponownego wystąpienia jest 4-krotnie większe w porównaniu z pacjentkami bez tego powikłania w wywiadzie.

Atonia macicy

Atonia macicy to powikłanie porodu fizjologicznego lub cięcia cesarskiego polegające na zaburzonej czynności skurczowej mięśnia macicy; jest to najczęstsza przyczyna krwotoków poporodowych⁵. Skurcz mięśni macicy uciska naczynia krwionośne i spowalnia przepływ krwi, co zapobiega krwotokom i poprawia parametry krzepnięcia. Dokładna ocena czynników ryzyka jest kluczowa dla dalszego postępowania (tab. 1). Wcześniejsze zakwalifikowanie pacjentek do grup ryzyka występowania atonii macicy pozwala na odpowiednie przygotowanie do porodu, zastosowanie środków zapobiegawczych oraz wybór ośrodka, gdzie dostępne są metody leczenia (farmakologiczne, chirurgiczne) i preparaty krwiozastępcze, które zmniejszają ryzyko wystąpienia ewentualnych komplikacji.

Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia atonii macicy

Atonii w trakcie zabiegu cięcia cesarskiego towarzyszy zwiększona utrata krwi, dodatkowo macica jest wiotka i powiększona przez znaczną ilość krwi zatrzymaną w nieobkurczonych naczyniach. Lekiem pierwszego rzutu jest oksytocyna. Zalecana dobowa dawka oksytocyny ze względu na jej możliwe działania niepożądane (takie jak: skurcz naczyń wieńcowych, niedokrwienie mięśnia sercowego, działanie antydiuretyczne) nie powinna przekraczać 40 j.m. Oksytocynę należy podać dożylnie w bolusie w dawce 10 j.m. i kontynuować we wlewie z prędkością 125 ml/h do łącznej dawki 20-40 j.m.^6,7

W przypadku braku efektu klinicznego oksytocyny lekami drugiego rzutu są preparaty alkaloidów sporyszu. Wśród nich najczęściej stosowana jest metyloergometryna w postaci roztworu do wstrzykiwań podawanego drogą domięśniową (0,2 mg) w mięsień naramienny z możliwością powtórzenia dawki co 2-4 h do maksymalnej dawki wynoszącej 1 mg^7,8. Nie zaleca się stosowania jej we wlewie dożylnym ze względu na potencjalną możliwość krwotoku do ośrodkowego układu nerwowego⁸.

Preparatem łączącym profil bezpieczeństwa oksytocyny, lecz wykazującym przedłużony czas działania, jest jej syntetyczny analog – karbetocyna. Substancja ta indukuje toniczne skurcze macicy, zwiększa ich częstość, amplitudę oraz podstawowe napięcie mięśnia macicy. Skuteczne obkurczenie mięśnia macicy po podaniu karbetocyny następuje niemal natychmiast, a jej działanie utrzymuje się nawet do 16 h^7,8.

Więcej informacji na temat farmakologicznego postępowania zwiększającego retrakcję mięśnia macicy przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Farmakologiczna kontrola retrakcji mięśnia macicy

Farmakoterapia atonii macicy jako jedyna metoda opanowania krwawienia często okazuje się niewystarczająca. Wówczas konieczne jest przeprowadzenie określonych procedur zabiegowych prowadzących do stopniowej dewaskularyzacji mięśnia macicy. Postępowanie chirurgiczne powinno się rozpocząć od założenia szwów kompresyjnych lub innych technik mających na celu czasowe obkurczenie mięśnia macicy. Jedną z najważniejszych chirurgicznych metod kompresji mięśnia macicy jest szew B-Lyncha^9,10.