Największą zaletą założenia szwu B-Lyncha – oprócz stosunkowo prostej techniki – jest możliwość łączenia tej metody z innymi metodami chirurgicznymi mającymi na celu zmniejszenie krwawienia. Szew zakłada się z materiału rozpuszczalnego. Rozpoczyna się od wkłucia od przodu, mniej więcej 3 cm, bocznie i poniżej od prawego brzegu nacięcia macicy, nitkę należy przeprowadzić przez przednią dolną część przedniej ściany macicy i ją wyprowadzić 3 cm powyżej górnej części przedniej ściany macicy. Następnie nitkę prowadzi się do góry, okalając trzon macicy w okolicy dna około 4 cm od prawego rogu, i wkłuwa się przez tylną ścianę na wysokości nacięcia mięśnia macicy. Po wkłuciu się w obrębie jamy macicy szew jest prowadzony równolegle do rany w jej wnętrzu, później po przekłuciu tylnej ściany macicy (również około 3 cm od brzegu) na zewnątrz prowadzona jest druga powrotna pętla okalająca dno mniej więcej 4 cm od lewego rogu macicy. Następnie w odwrotnej kolejności niż po stronie prawej powtarzamy sposób okalania lewego brzegu rany, tak że wiązanie szwu wypada poniżej rany macicy, równolegle do niej (ryc. 1A, B)^10,11.

Wchłanialny szew można pozostawić in situ, zazwyczaj nie prowadzi to do późniejszych zaburzeń płodności^12,13. Oryginalna technika B-Lyncha przez lata była wielokrotnie modyfikowana, ale nie wykazano przewagi jednej metody nad innymi. Operator na podstawie własnych umiejętności oraz doświadczenia powinien wybrać właściwy dla siebie sposób chirurgicznego założenia szwów kompresyjnych (ryc. 2) w przypadku wystąpienia atonii macicy.

Rycina 2. Szwy kompresyjne sposobem B-Lyncha

W sytuacji gdy zawodzi leczenie farmakologiczne i pomimo założonych na mięsień macicy szwów kompresyjnych w dalszym ciągu obserwujemy krwawienie, należy rozważyć użycie szwów hemostatycznych. Głównym źródłem unaczynienia macicy jest parzysta tętnica maciczna będąca trzewną gałęzią odchodzącą najczęściej samodzielnie od przedniego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej. Gdy podwiązujemy tętnice maciczne (ryc. 3), to szew zakłada się na gałąź wstępującą tętnicy macicznej, unikając przy tym podwiązania naczyń żylnych¹⁵. Podwiązanie naczyń żylnych może spowodować wzrost ciśnienia żylnego i paradoksalnie zwiększyć nasilenie krwawienia¹⁵. W sytuacji gdy dostęp do pęczka naczyniowego jest utrudniony, należy rozważyć podwiązanie naczyń tętniczych en masse poprzez założenie szwu długości 2-3 cm na mięsień dolnego odcinka macicy. Opisywana skuteczność obustronnego podwiązania tętnic macicznych w dewaskularyzacji mięśnia macicy może sięgać nawet 96%¹⁶.

Rycina 3. Miejsce podwiązania tętnic macicznych^14,15

Nieprawidłowa implantacja łożyska

Nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska obserwuje się, gdy kosmki łożyska penetrują przez bardzo cienką warstwę doczesnej, w niektórych przypadkach mogą sięgać mięśnia macicy, a w skrajnych nawet otrzewnej lub ściany pęcherza moczowego. Dzięki rozwojowi technik ultrasonograficznych wcześniejsze rozpoznanie łożyska wrośniętego pozwala na odpowiednie przygotowanie zespołu operacyjnego oraz pacjentki do zabiegu obarczonego dużym ryzykiem krwotoku oraz histerektomii. Powikłania związane z nieprawidłową implantacją łożyska dotyczą ryzyka krwotoku z miejsca implantacji oraz zaburzonego mechanizmu retrakcji i obkurczania macicy po porodzie. Wyboru miejsca i sposobu nacięcia ściany macicy powinno się dokonać po otwarciu jamy brzusznej i bezpośredniej ocenie warunków. W przypadku lokalizacji łożyska w okolicy dolnego odcinka uzasadnione wydaje się otwarcie ściany macicy ponad łożyskiem, nawet z możliwością przejścia przez trzon. Rozwiązanie to pozwala uniknąć masywnego krwawienia, którego konsekwencje mogą być trudne do opanowania.

Rycina 4. Rozwidlenie tętnicy biodrowej wspólnej na tętnicę biodrową zewnętrzną oraz tętnicę biodrową wewnętrzną

Dodatkowo w przypadku rozpoznania łożyska wrośniętego lub problemów z oddzieleniem się łożyska w trakcie zabiegu zaleca się odstąpienie od tej czynności. Po zabezpieczeniu sznura pępowinowego zaszywamy łożysko wewnątrz macicy, a następnie przygotowujemy się do zabiegu jej usunięcia. Oprócz wspomnianych metod dewaskularyzacji mięśnia macicy zastosowanie znajdują tu również bardziej zaawansowane techniki chirurgiczne, w tym obustronne podwiązywanie tętnic biodrowych wewnętrznych (ryc. 4)^17,18. Techniki dostępu do naczyń biodrowych są różne, ale za najprostszy uznaje się bezpośredni dostęp przez nacięcie otrzewnej nad rozwidleniem naczyń biodrowych. Od rozwidlenia naczyń biodrowych tętnica biodrowa wewnętrzna odchodzi prawie pionowo w głąb miednicy. Identyfikacja tego odgałęzienia jest niezwykle ważna dla późniejszego założenia szwu^17,18. Zabieg rozpoczyna się od stopniowej mobilizacji tętnicy biodrowej wewnętrznej, leżącej bezpośrednio na żyle biodrowej, za pomocą kleszczyków naczyniowych. Tętnica jest elastyczna, dlatego bezpośrednio przed podaniem nici chirurgicznej możliwe jest uniesienie naczynia na narzędziu, co pozwala uniknąć ewentualnego złapania fragmentu ściany żyły biodrowej podczas zamykania kleszczyków. Ze względu na średnicę naczynia oraz ciśnienie tłoczonej krwi w niektórych ośrodkach zakłada się podwójną pętlę, co zwiększa skuteczność dewaskularyzacji. Wyżej opisana procedura może być działaniem wstępnym, zapobiegającym znacznej utracie krwi oraz pozwalającym na skrócenie czasu zabiegu.

Packing miednicy mniejszej

Wszystkie techniki chirurgiczne wykorzystywane podczas masywnego krwotoku wymagają od operatora wcześniejszego przygotowania oraz doświadczenia. W nagłych sytuacjach, często dyżurowych, bez bezpośredniego dostępu do odpowiedniego leczenia farmakologicznego oraz preparatów krwi musimy pamiętać o metodach odroczenia zabiegu. Packing miednicy mniejszej z użyciem serwet operacyjnych jest jednym z najprostszych sposobów opanowania krwawienia¹⁹. Jest to skuteczna praktyka stosowana w chirurgii urazowej oraz ogólnej. Jedna z metod packingu polegająca na wachlarzowatym ułożeniu chust Mikulicza na dnie miednicy (ryc. 5A) ma na celu szybkie opanowanie krwawienia, co daje czas na uzupełnienie łożyska naczyniowego, wyrównanie zaburzeń krzepnięcia oraz przygotowanie pacjentki i zespołu do właściwej operacji. Opisywane są również inne skuteczne metody packingu. Jedna z nich polega na wykorzystaniu przeznaczonego do tamponady jamy macicy balona Bakriego (ryc. 5B). Podczas laparotomii operator umieszcza balon na dnie miednicy lub w zatoce Douglasa. Następnie wypełnia go 400-550 ml roztworu (200 ml, gdy balon znajduje się w zatoce Douglasa), a trzon wypuszcza na zewnątrz przez nacięcie w tylnym sklepieniu pochwy. Dodatkową zaletą tej metody jest możliwość regulacji wielkości tamponady. Identyczny rezultat można uzyskać dzięki użyciu kilku cewników Foleya (ryc. 5C).

Tymczasowa kontrola krwotoku oraz odroczenie zabiegu do momentu pojawienia się bardziej doświadczonych członków zespołu, dostarczenia niezbędnych preparatów krwiopochodnych lub stabilizacji stanu pacjentki pozwalają na znaczące zmniejszenie ryzyka zabiegu¹⁹.