dr hab. n. med. Sebastian Szubert

lek. Anna Wójcikiewicz

dr n. med. Emilia Gąsiorowska

dr n. med. Paweł Pawłowicz

prof. dr hab. n. med. Łukasz Wicherek

Raki błony śluzowej trzonu macicy (endometrium) są najczęstszymi nowotworami ginekologicznymi u kobiet w Polsce. W 2018 roku ponad 6000 Polek zachorowało na raka endometrium, a 1781 zmarło na ten nowotwór¹. Raki endometrium stanowią niejednorodną grupę nowotworów, które bardzo różnią się pod względem rokowania. Aby ocenić rokowanie, a tym samym zaplanować odpowiednie postępowanie terapeutyczne, wymagane jest precyzyjne określenie grupy ryzyka zgonu z powodu nowotworu. Spośród znanych czynników prognostycznych w raku endometrium należy wymienić: stopień zaawansowania choroby, typ histologiczny guza, grading nowotworu, obecność nacieków przestrzeni limfatycznych (LVSI – lymphovascular space invasion). Czynniki te uzyskiwane są na podstawie histopatologicznej oceny materiału pooperacyjnego, od wielu lat stanowią punkt wyjścia dla doboru terapii adiuwantowej. Precyzyjna ocena rokowania wymaga uwzględnienia wszystkich wymienionych wyżej czynników prognostycznych. Opierając się na analizie wyników badań dotyczących terapii adiuwantowej w raku endometrium, wyróżniono szereg grup ryzyka pomocnych przy planowaniu terapii uzupełniającej. We wspólnych rekomendacjach European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) oraz European Society of Pathology (ESP)² wyróżniły następujące grupy ryzyka wznowy raka endometrium i zgonu z jego powodu:

• grupa niskiego ryzyka
• grupa pośredniego ryzyka
• grupa pośredniego-wysokiego ryzyka
• grupa wysokiego ryzyka
• rak zaawansowany
• rak z przerzutami.

W porównaniu z wcześniejszymi wytycznymi w ostatnio opublikowanych rekomendacjach ESGO/ESTRO/ESP proponują dwie równoległe klasyfikacje grup ryzyka raka endometrium,

Tabela 1. Klasyfikacja grup ryzyka raka endometrium na podstawie European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), European SocieTy for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) i European Society of Pathology (ESP)

z których jedna jest oparta na tradycyjnej ocenie histopatologicznej, natomiast druga wykorzystuje klasyfikację molekularną (tab. 1).

Wątpliwości dotyczące klasyfikacji histopatologicznej

Podstawą klasyfikacji pacjentki do jednej z grup, szczególnie na wczesnych etapach zaawansowania choroby, jest kompleksowa ocena histopatologiczna materiału pooperacyjnego. Niestety powszechnie obserwuje się różnice w ocenie histopatologicznej między patomorfologami. W badaniu Gilksa i wsp. zgodność w ocenie histopatologicznej pomiędzy 3 histopatologami uzyskano jedynie w 62,5% przypadków³. Niezgodność oceny histopatologicznej raków endometrium jest istotna i dotyczy najważniejszych dla stratyfikacji ryzyka elementów, tj.: stopnia dojrzałości histologicznej guza, obecności LVSI i głębokości nacieku mięśnia macicy^4-6. Ponadto w praktyce klinicznej często rozpoznaje się wznowę nowotworów uznawanych za dobrze rokujące. Z drugiej strony, w leczeniu raków endometrium o dużym ryzyku wznowy podstawą skojarzonej terapii są: chirurgia, radioterapia i chemioterapia. Tak agresywne leczenie wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań, szczególnie jeśli dotyczy młodych kobiet. Obserwuje się późne odczyny popromienne, które mogą pojawić się po wielu latach od zakończenia radioterapii, co jest źródłem wielu negatywnych następstw. Z tych powodów należy postępować adekwatnie do okoliczności, czyli skojarzone leczenie onkologiczne powinno być wdrażane na podstawie jasnych kryteriów i dostosowane do potencjalnej agresywności ogniska nowotworowego w danym przypadku.

Analiza genomu raka

Przeprowadzono dotychczas liczne badania immunologiczne i genetyczne analizujące użyteczność kliniczną wielu potencjalnych czynników prognostycznych w raku endometrium. Pomimo wielu obiecujących wyników nie udało się wyodrębnić pojedynczego czynnika o wystarczającej sile predykcyjnej. Zdaje się, że sytuację odmienią szeroko zakrojone badania dotyczące sekwencjonowania genomu nowotworów.

Tabela 2. Molekularna klasyfikacja raka endometrium oparta na analizie genomu nowotworu według TCGA

W 2006 roku dzięki wspólnej inicjatywie dwóch amerykańskich instytucji: National Cancer Institute oraz National Human Genome Research Institute, powołano projekt The Cancer Genome Atlas (TCGA), którego celem było opracowanie profilu genetycznego nowotworów człowieka. Na podstawie analizy genomu raka w 2013 roku wyróżniono 4 typy molekularne raka endometrium różniące się pod względem genetycznym, jak również odznaczające się innym rokowaniem (tab. 2)^7-9.