dr n. med. Jacek Pasiński

prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski

Poród przedwczesny jest jednym z największych problemów medycyny perinatalnej. Mimo ogromnego postępu medycyny w ostatnich latach nie udało się istotnie zmniejszyć częstości występowania porodów przedwczesnych. Nieustannie poszukuje się odpowiedzi na pytanie, jakie czynniki warunkują wystąpienie spontanicznej czynności skurczowej, a w konsekwencji przedwczesnego zakończenia ciąży. W obecnych czasach, gdy płód stał się pełnoprawnym, równorzędnym matce pacjentem, staramy się jak najlepiej przygotować go za pomocą wszelkich dostępnych środków i terapii do życia pozałonowego w przypadku wystąpienia porodu przedwczesnego. Nieodłącznym skutkiem porodu przed terminem są ewentualne powikłania wcześniactwa i zgony noworodków przedwcześnie urodzonych.

Definicja i epidemiologia

Poród przedwczesny według definicji World Health Organization (WHO) to poród przed 37 tygodniem (259 dniem) trwania ciąży, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, lub przed 245 dniem trwania ciąży, licząc od zapłodnienia. Każdego roku około 15 mln noworodków rodzi się przedwcześnie. Obserwujemy stale utrzymującą się tendencję wzrostową w tym zakresie. Powikłania związane z porodami przed terminem stanowią główną przyczynę zgonów wśród dzieci poniżej 5 roku życia, przy czym 75% z nich można uniknąć, stosując odpowiednie interwencje medyczne. Wśród 184 krajów świata odsetek urodzeń przedwczesnych stanowi 5-18% porodów. Ponad 60% wszystkich wcześniaków przychodzi na świat w Afryce i Azji Południowej. Jest to problem globalny, dotykający jednak w większym stopniu kraje słabo rozwinięte (12%) w porównaniu z państwami wysoko rozwiniętymi (9%).

W zależności od tygodnia ukończenia ciąży wyróżnia się 3 podgrupy porodu przedwczesnego:

• poród ekstremalnie przedwczesny (<28 tygodnia ciąży)
• poród bardzo przedwczesny (w okresie od ≥28 do <32 tygodnia ciąży)
• poród późny przedwczesny (w okresie od ≥32 do <37 tygodnia ciąży).

Częstość występowania poszczególnych podgrup wynosi odpowiednio: 5,2%, 10,4% i 84,4%. Najliczniejszą grupę stanowią tzw. późne wcześniaki, co znacząco wpływa na ogólną umieralność i zachorowalność dzieci przedwcześnie urodzonych.

Uważa się, że częstość występowania porodu przedwczesnego różni się w zależności od stopnia rozwoju państwa. W krajach biedniejszych około 12% dzieci rodzi się przed terminem w porównaniu z 9% przypadków, które odnotowuje się w krajach zamożnych. Problem ten nie dotyczy jednak wyłącznie najuboższych regionów świata. Stany Zjednoczone czy Brazylia również znajdują się na liście krajów z największą liczbą porodów przedwczesnych. Pierwsze 3 miejsca zajmują: Indie, Chiny oraz Nigeria. W afrykańskiej Republice Malawi aż 18% dzieci rodzi się przed terminem. Natomiast kraje o najmniejszej liczbie porodów przedwczesnych to: Białoruś, Ekwador oraz Łotwa.

Czynniki ryzyka

W krajach wysoko rozwiniętych wzrost liczby porodów przedwczesnych wiąże się z coraz starszym wiekiem ciężarnych oraz stosowaniem metod rozrodu wspomaganego, w tym farmakologicznych metod stymulacji owulacji, co przyczynia się do zwiększenia liczby ciąż wielopłodowych, w przypadku których ryzyko wcześniejszego ich zakończenia jest znaczne. Także działania medyczne, takie jak indukcje porodów czy operacje cięcia cesarskiego, przyczyniają się do zwiększenia odsetka porodów przedwczesnych. W krajach słabo rozwiniętych wśród głównych przyczyn porodów przed terminem wymienia się infekcje (w tym zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus] i malarię) oraz duży odsetek ciąż wśród nastolatek. Wiele przyczyn pozostaje nieznanych w krajach zarówno wysoko, jak i nisko rozwiniętych.

Mimo że znanych jest wiele czynników społeczno-demograficznych, żywieniowych, medycznych, położniczych, a także środowiskowych mogących mieć wpływ na wcześniejsze zakończenie ciąży, etiologia samoistnego porodu przedwczesnego nadal pozostaje nie do końca poznana. Przy mnogości udowodnionych czynników ryzyka w większości przypadków nie udaje się zidentyfikować odpowiedzialnego za ich wystąpienie mechanizmu.

Czynniki społeczno-demograficzne

Ryzyko porodu przedwczesnego wzrasta wraz z wiekiem matki. Według danych w populacji kobiet w Stanach Zjednoczonych w wieku 20-35 lat wyniosło ono 11-12%, natomiast wśród Amerykanek poniżej 17 roku życia i powyżej 40 roku życia – ponad 15%. Co ciekawe, ryzyko przedwczesnego porodu zwiększa się również wśród starszych ojców – być może w wyniku wpływu na rozwój łożyska.

Rasa oraz pochodzenie etniczne także mają znaczenie. W krajach takich jak Stany Zjednoczone u kobiet rasy czarnej ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego jest o 40% większe niż u ciężarnych pochodzenia latynoskiego czy rasy białej.

Wśród czynników socjalnych wymienia się: wiek ciężarnej poniżej 18 lat oraz powyżej 36 lat (według innych danych 40 rok życia), niski poziom socjoekonomiczny oraz wolny stan cywilny. Istnieje związek między niskim poziomem edukacji a wystąpieniem porodu przedwczesnego. Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) przeprowadziła analizę 4,1 mln urodzeń, w której ubóstwo i niskie wykształcenie uznano za istotne czynniki ryzyka, udowadniając znaczenie niskiego statusu socjoekonomicznego.

Wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) jest znaczącym czynnikiem ryzyka przedwczesnych urodzeń. Z jednej strony niebezpieczna jest niedowaga (BMI <18,5 kg/m²) wynikająca z niedożywienia, niedoborów mikroelementów, takich jak żelazo czy cynk. Z drugiej zaś strony otyłość, w tym otyłość patologiczna, wydaje się jeszcze większym zagrożeniem.

Palenie papierosów, niezależnie od liczby wypalanych sztuk, jest niepodważalną przyczyną porodu przedwczesnego. Ciężarne palące w pierwszym trymestrze narażone są na zwiększone o 20% ryzyko wystąpienia ekstremalnie przedwczesnego porodu (przed 28 tygodniem ciąży). Zalecane jest zaprzestanie palenia tytoniu na każdym etapie ciąży.