Steroidoterapia

Zastosowanie cyklu steroidoterapii prenatalnej jest wskazane u każdej ciężarnej zagrożonej porodem przedwczesnym przed 34 tygodniem ciąży. Powtórne podanie cyklu steroidoterapii nie jest obecnie zalecane, chociaż w niektórych badaniach wykazano zmniejszone prawdopodobieństwo konieczności wsparcia oddechowego noworodków po urodzeniu i potencjalne korzyści wynikające z tego postępowania. Przedporodowa steroidoterapia rekomendowana jest w sytuacji zagrożenia porodem pomiędzy 24 a 34 tygodniem ciąży.

Stosowane są 2 schematy podawania steroidów w celu stymulacji dojrzałości płuc płodu:

• betametazon podawany w 2 dawkach podzielonych po 12 mg domięśniowo co 24 h
• deksametazon podawany w 4 dawkach po 6 mg domięśniowo co 12 h.

Autorzy spierają się, który kortykosteroid jest skuteczniejszy i bezpieczniejszy, jednak obecnie częściej wybierany jest schemat z betametazonem. Wykazano bowiem mniejszą śmiertelność wśród noworodków oraz mniejszą częstość wystąpienia leukomalacji okołokomorowej w przypadku terapii betametazonem. Stosowanie steroidów w ciąży nie jest jednak zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA); dawki oraz schematy leczenia zostały określone w rekomendacjach towarzystw naukowych, takich jak: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, American College of Obstetricians and Gynecologists, Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej. Steroidy podawane są parenteralnie, jednak prowadzone są badania nad dostarczaniem ich bezpośrednio do płodu. Optymalne korzyści dla płodu uzyskuje się po 24 h od podania pierwszej dawki do 7 dni po zakończeniu terapii. W badaniach eksperymentalnych pierwsze efekty w płucach obserwowano po upływie jedynie 8 h.

Podanie cyklu steroidów przed 34 tygodniem ciąży znacznie zmniejsza częstość występowania u dzieci zespołu niewydolności oddechowej, krwotoków dokomorowych, martwiczego zapalenia jelit oraz znacząco redukuje liczbę zgonów noworodków. Zmniejsza także konieczność stosowania wentylacji mechanicznej i ryzyko infekcji ogólnoustrojowych w ciągu pierwszych 48 h.

Istnieją także doniesienia o lepszym rozwoju psychomotorycznym dzieci urodzonych przed 26 tygodniem ciąży, u których wdrożono steroidoterapię.

Tokoliza

Zapobieganie porodowi przedwczesnemu i postępowanie lecznicze podejmowane w przypadku jego wystąpienia nie są celami samymi w sobie, ale środkami do osiągnięcia lepszego stanu dziecka. Aby zahamować czynność skurczową macicy, podajemy leki tokolityczne, które dają nam czas na wdrożenie pełnej dawki steroidoterapii prenatalnej. Tokoliza jest farmakologiczną procedurą położniczą stosowaną w celu hamowania czynności skurczowej mięśnia macicy. Tokoliza farmakologiczna wiąże się z przedłużeniem ciąży o 2-7 dni. Jest to niezwykle cenny czas, w którym można zastosować leczenie mające na celu poprawę wyników położniczych, przetransportować pacjentkę do placówki o wyższym stopniu referencyjności, podać pełen cykl steroidoterapii prenatalnej w celu stymulacji dojrzałości płuc płodu, a także określić status kolonizacji ciężarnej paciorkowcem z grupy B (GBS – group B streptococcus) oraz wdrożyć profilaktykę w przypadku obecności GBS w drogach rodnych kobiety lub gdy wynik jest nieznany. Jak dotąd żaden lek nie został zatwierdzony przez FDA i wszystkie leki podawane są poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label). Jednak ich udowodniona skuteczność sprawia, że powinny być stosowane, gdy istnieje takie medyczne wskazanie.

Leki tokolityczne podawane są drogą dożylną. Preparaty dopuszczone w Polsce do stosowania to atozyban, będący lekiem I rzutu, oraz β-mimetyki: fenoterol, salbutamol (inaczej nazywany albuterolem). Istnieją liczne przeciwwskazania do zastosowania tokolizy, a także wiąże się z nią wiele działań niepożądanych. Antagonista receptora oksytocynowego jest bezpieczniejszy i znacznie lepiej tolerowany (atozyban) niż krótko działający agonista receptora adrenergicznego typu β (fenoterol). Należy jednak pamiętać, że leki tokolityczne nie poprawiają wyników położniczych.

Siarczan magnezu

W celu protekcji ośrodkowego układu nerwowego płodu należy przed 32 tygodniem ciąży zastosować wlew z siarczanu magnezu. Istnieją badania, w których udowodniono skuteczność tego postępowania w redukcji powikłań neurologicznych u noworodka, szczególnie pod postacią porażenia mózgowego. Początkowa dawka siarczanu magnezu wynosząca 4-6 g powinna zostać podana w postaci szybkiego dożylnego wlewu, później wlew dożylny podaje się w dawce 1-2 g/h. Maksymalny czas stosowania siarczanu magnezu wynosi 12-24 h.

Rozwiązanie ciąży

Niezwykle istotne jest, aby poród przedwczesny odbył się w ośrodku o odpowiednim stopniu referencyjności wraz z właściwie wyposażonym oddziałem neonatologii, który może zapewnić pełną opiekę nad przedwcześnie urodzonym noworodkiem. Transport noworodka in utero do ośrodka referencyjnego wiąże się z lepszymi wynikami pourodzeniowymi.

W przypadku samoistnego porodu przedwczesnego w położeniu płodu podłużnym główkowym nie wykazano korzyści z ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego ani dla noworodka, ani dla rodzącej. Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy nie stwierdzono redukcji występowania powikłań (w postaci wylewów do ośrodkowego układu nerwowego, zaburzeń oddychania, sepsy czy martwiczego zapalenia jelit) u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego w porównaniu z noworodkami urodzonymi drogami natury. W niektórych badaniach wykazano nawet większą umieralność wśród noworodków urodzonych drogą porodu operacyjnego. WHO nie zaleca rozwiązywania ciąży przez cięcie cesarskie w celu poprawy stanu urodzeniowego noworodka. Według części autorów nie ma wystarczających dowodów na istnienie korzyści wynikających z porodu operacyjnego, niezależnie od położenia płodu, w porównaniu z porodem drogą pochwową. Ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego powinno być wykonywane jedynie ze wskazań położniczych przy wystąpieniu dodatkowych wskazań związanych z zagrożeniem życia matki lub płodu. Istnieją dane, że w przypadkach płodów z ograniczeniem wzrastania wewnątrzmacicznego (FGR – fetal growth restriction) cięcie cesarskie zwiększa szansę na przeżycie i zmniejsza zachorowalność noworodków. Według rekomendacji PTGiP w ciąży powyżej 25 tygodnia cięcie cesarskie jest zalecane w przypadku położenia miednicowego oraz w sytuacji wystąpienia podczas porodu objawów zagrażającej zamartwicy płodu. Decyzja o wyborze drogi porodu powinna być podejmowana indywidualnie.

Toijonen i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie, w którym uwzględnione zostały dane na temat 2312 przedwczesnych porodów w położeniu miednicowym płodu (między 24 + 0 a 36 + 6 tygodniem ciąży) w latach 2004-2018 w Finlandii. Autorzy wykazali, że w każdym z typów porodu przedwczesnego (podział ze względu na tydzień zakończenia ciąży) istnieją różne czynniki ryzyka niekorzystnych wyników u noworodków w planowanym porodzie pośladkowym drogą pochwową. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań autorzy zalecają zakończenie porodu przez planowe cięcie cesarskie w grupie porodów bardzo przedwczesnych (od 28 + 0 do 32 + 6 tygodnia ciąży) przy współistniejących ciężkiej otyłości matki (BMI >35 kg/m²), wielowodziu lub ograniczeniu wzrostu płodu. Cięcie cesarskie wskazane jest także w przypadku porodu umiarkowanie przedwczesnego oraz późnego (od 33 + 0 do 36 + 6 tygodnia ciąży), jeżeli ciąża powikłana jest wielowodziem lub FGR. Ukończenie ciąży przez cięcie cesarskie przy położeniu pośladkowym płodu zmniejsza umieralność i zachorowalność okołoporodową noworodków, ryzyko uszkodzenia okołoporodowego oraz niedotlenienia płodu. Stwierdzono również większe prawdopodobieństwo wypadnięcia pępowiny, wystąpienia zaburzeń oddychania i krwawień dokomorowych u dzieci po porodzie drogami natury w położeniu miednicowym.

Podsumowanie

Częstość porodu przedwczesnego nadal utrzymuje się na wysokim poziomie, ze stałą tendencją wzrostową. Jedynym źródłem informacji na temat występowania porodów przed terminem w Polsce są karty urodzenia i karty martwego urodzenia. Danymi z tych dokumentów dysponuje Główny Urząd Statystyczny i częściowo corocznie publikuje je w „Rocznikach Demograficznych”. W Polsce w 2010 roku odsetek dzieci urodzonych żywo przed 36 tygodniem ciąży wynosił 6,55% z niewielką tendencją wzrostową do 2019 roku oscylującą na poziomie 7,20-7,53%. W 2020 roku odsetek ten wyniósł 6,96%. Pomimo identyfikacji licznych potencjalnych czynników ryzyka porodu przedwczesnego niejednokrotnie nie można ustalić jego przyczyny, tj. mechanizmu leżącego u jego podstaw.

Trwają poszukiwania skutecznej metody skriningu porodu przedwczesnego, także za pomocą nowych gałęzi nauki, takich jak proteomika. Analiza różnego rodzaju biomarkerów czy też czynników genetycznych daje nadzieję na znalezienie w przyszłości bezpiecznego oraz łatwo dostępnego narzędzia diagnostycznego. Steroidoterapia prenatalna nadal pozostaje najistotniejszą interwencją położniczą w zagrożeniu porodem przedwczesnym, która zmniejsza zarówno śmiertelność, jak i zachorowalność noworodków. Interwencje profilaktyczne wprowadzone na odpowiednio wczesnym etapie, a także adekwatny do tygodnia ciąży i aktualnej sytuacji położniczej wybór metody ukończenia ciąży przekładają się na lepsze wyniki neonatologiczne.