Charakterystyka typów molekularnych

W wyniku realizacji projektu TCGA w 2013 roku scharakteryzowano 4 molekularne podtypy raka endometrium różniące się profilem mutacji i rokowaniami:

• nowotwory z mutacją w obrębie genu POLE (POLE-mut – POLE-ultramutated)
• nowotwory z wysoką niestabilnością mikrosatelitarną (MSI-H – microsatellite instability hypermutated)
• nowotwory o niskiej liczbie kopii/stabilne mikrosatelitarnie (copy number low/microsatellite stable)
• nowotwory o wysokiej liczbie kopii/surowiczopodobne (copy number high/serous like)⁴.

Mutacje w obrębie genu POLE wykrywane są w zaledwie 5-15% przypadków raka endometrium. Powyższa podgrupa molekularna charakteryzuje się dużym ładunkiem mutacji (>100 mut/Mb), stabilnością mikrosatelitarną i bardzo małą zmiennością liczby kopii genów. Raki zaliczane do podgrupy POLE-mut często cechują się wysokim stopniem złośliwości histologicznej i reprezentują endometrioidalny podtyp nowotworu. Najistotniejszą ich cechą kliniczną jest doskonałe rokowanie i długoletnie przeżycie pacjentek pod warunkiem wykrycia wariantu mutacji w obrębie genu POLE (patologiczne warianty: p.Pro286Arg, p.Val411Leu, p.Ser297Phe, p.Ala456Pro i p.Ser459Phe). Podgrupa MSI-H charakteryzuje się defektem systemu naprawy niesparowanych zasad (MMR – mismatch repair), co prowadzi do niestabilności mikrosatelitarnej (MSI) i zjawiska hipermutacji (10-100 mut/Mb). Kolejna podgrupa z małą zmiennością liczby kopii genów (copy number low) obejmuje raki endometrium typu low grade, w których nie występuje zjawisko MSI. Ostatnią podgrupę według podziału TCGA tworzą raki surowicze z mutacją w obrębie genu p53 o wysokiej zmienności liczby kopii genów (copy number high), charakteryzujące się najgorszym rokowaniem.

Powyższa klasyfikacja posłużyła do stworzenia bardziej praktycznego podziału opartego na badaniach grup Leiden/TransPORTEC oraz Vancouver/PROMISE^16,17. Kontynuacja badań zapoczątkowanych przez TCGA doprowadziła do wprowadzenia nowego podziału molekularnego do codziennej praktyki ginekologa onkologa. W tym przypadku również wyróżniono 4 podgrupy raków endometrium, których przyporządkowanie zależy od wyników badań immunohistochemicznych (IHC) pod kątem proteiny p53, MSI-H czy sekwencjonowania następnej generacji (NGS – next-generation sequencing) w kierunku mutacji genu POLE:

• nowotwory z mutacją w obrębie genu POLE
• nowotwory z upośledzeniem MMR (MMRd – mismatch repair deficient), które charakteryzują się MSI
• nowotwory z nieprawidłowym wynikiem p53 (p53-abn – p53-abnormal; CNhigh)
• nowotwory niesklasyfikowane pod względem molekularnym (NSMP – no-specific molecular profile; CNlow).

Rycina 1. Uproszczony algorytm klasyfikacji molekularnej raka endometrium

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, opartymi na algorytmach zaproponowanych przez wspomniane powyżej grupy badawcze, zaleca się już na poziomie uzyskania wyniku weryfikacji endometrium przeprowadzenie pełnej analizy molekularnej lub skróconej według klasyfikatora Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer (ProMisE) (ryc. 1). Algorytm ProMisE zakłada analizę molekularną wszystkich raków endometrium, w pierwszym etapie pod kątem mutacji genu POLE. W kolejnym kroku, w razie braku mutacji genu POLE, dokonuje się oceny statusu MMR (badanie IHC białek MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Utrata ekspresji przynajmniej jednej z protein MMR pozwala zaklasyfikować raka jako MMRd. Ostatecznym etapem jest ocena IHC proteiny p53, która pozwala na zaklasyfikowanie raka do grupy p53-abn. W przypadku braku mutacji p53 raka przypisuje się do podgrupy NSMP. Użycie klasyfikatora ProMisE wydaje się możliwe do zastosowania w każdej pracowni histopatologicznej, oparte jest głównie na metodach immunohistochemicznych. Jedynie ocena mutacji genu POLE wymaga metod biologii molekularnej – NGS. Inną opcją zalecaną przez PTGO zgodnie z rekomendacjami dotyczącymi raka endometrium z 2023 roku, zamiast wykorzystania opisanego powyżej algorytmu, jest możliwość zastosowania kompleksowego algorytmu z jednoczesną oceną statusu p53, MMR i POLE (zarówno IHC, jak i NGS), wraz z dodatkowym badaniem mutacji w zakresie genów BRCA, CTNNB1, POLD1¹¹.

Klasyczna stratyfikacja ryzyka pozwalająca na identyfikację pacjentek z grupy wysokiego ryzyka oparta była na: typie histologicznym, głębokości nacieku, gradingu (G3), obecności nacieków przestrzeni limfatycznych (LVSI – lymphovascular space invasion). Obecnie zastosowanie klasyfikacji molekularnej wpłynęło na przedoperacyjną selekcję pacjentek wymagających bardziej agresywnego postępowania leczniczego lub odstąpienia od ryzykownych procedur zabiegowych. Nowy podział molekularny może określać w dokładny sposób ryzyko występowania przerzutów do węzłów chłonnych. Limfadenektomia jest zalecana u chorych z pośrednim wysokim i wysokim ryzykiem przerzutów w radiologicznie niepodejrzanych węzłach chłonnych w przypadku raka w I-II stopniu zaawansowania według International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). W razie stwierdzenia mutacji genu POLE rak endometrium I-II stopnia według klasyfikacji FIGO jest przypisywany do grupy niskiego ryzyka. Natomiast detekcja nieprawidłowości w obrębie p53 decyduje o włączeniu nowotworu do grupy wysokiego ryzyka.

Podsumowanie

Diagnostyka przy podejrzeniu raka endometrium uległa zmianie po opublikowaniu wyników badań grupy badawczej TCGA. Obecnie coraz większą wagę przykłada się do klasyfikacji molekularnej nowotworu, która decyduje o wyborze zindywidualizowanego postępowania leczniczego. Zgodnie z rekomendacjami PTGO diagnostyka molekularna zalecana jest już na etapie oceny przedoperacyjnej. Pozostałe etapy diagnostyczne pozostają takie same od lat. Podstawę stanowi weryfikacja endometrium z pomocą biopsji aspiracyjnej, łyżeczkowania czy histeroskopii. Po uzyskaniu wstępnego wyniku badania patomorfologicznego zaleca się wdrożenie metod diagnostyki obrazowej, wśród których eksperckie USG czy MR pozostają metodami z wyboru w ocenie lokalnego naciekania nowotworu.