Zaburzenia psychiczne u kobiet w ciąży mogą pojawić się po raz pierwszy w życiu w czasie ciąży, mogą być kontynuacją zaburzeń już istniejących, a także ciąża może być związana ze zwiększonym ryzykiem zaostrzenia problemów występujących wcześniej. W niniejszym artykule zostaną omówione najczęstsze problemy psychiczne występujące w ciąży oraz ich ewentualny związek ze wskazaniami do cięcia cesarskiego.

Zaburzenia psychiczne w czasie ciąży

Jeden z ważniejszych dylematów dotyczących terapii kobiet chorujących na zaburzenia psychiczne związany jest z problematyką ciąży. Macierzyństwo to częste i naturalne zjawisko, dlatego lekarze niejednokrotnie mają do czynienia z pytaniami o to, czy pacjentka z zaburzeniami psychicznymi może zajść w ciążę, czy może opiekować się dzieckiem itp. Dotyczy to przede wszystkim kobiet chorujących na schizofrenię i zaburzenie afektywne dwubiegunowe¹.

U kobiet z zaburzeniami psychicznymi można zidentyfikować wiele problemów, które wpływają na płodność i macierzyństwo, takich jak:

• mniejsza płodność w porównaniu z populacją ogólną (np. walproiniany a ryzyko zespołu policystycznych jajników [PCOS – polycystic ovary syndrome], depresja a zaburzenia funkcji seksualnych)
• mniejsza wiedza na temat pierwszej miesiączki
• nieregularne miesiączki
• większa liczba partnerów seksualnych
• częstsze występowanie chorób przenoszonych drogą płciową
• więcej przypadków przemocy seksualnej i zmuszania do eksperymentowania z różnymi praktykami seksualnymi
• więcej przypadków przemocy w trakcie ciąży
• wyższy odsetek nieplanowanych ciąż
• wyższy odsetek poronień indukowanych
• rzadkie wykonywanie mammogramów i badań ginekologicznych
• trudności w zaspokajaniu potrzeb dziecka.

Farmakoterapia w ciąży stanowi częsty problem, nad którym zastanawiają się lekarze i pacjentki z rodzinami. Dla kobiet cierpiących na schizofrenię i zaburzenie afektywne dwubiegunowe ciąża i pierwsze 6 miesięcy po porodzie to okres, w którym można się spodziewać nawrotu choroby lub pogorszenia obrazu klinicznego. Zawsze należy ocenić możliwe działania niepożądane leków psychotropowych w odniesieniu do również negatywnych skutków nieleczonej psychozy w kontekście zdrowia matki i noworodka. Jest to dylemat znany psychiatrom pracującym na co dzień z pacjentkami i ich rodzinami. Oprócz pytania „Czy mogę zajść w ciążę?” słyszą również: „Czy mogę (muszę) odstawić leki?”, „Jak to zrobić?”, „Czy muszę o tym wszystkim porozmawiać z mężem, partnerem?” itd.¹

Zaburzenia depresyjne należą do najpowszechniej występujących zaburzeń psychicznych, ich przewlekła postać wiąże się z poważnym upośledzeniem funkcjonowania, a leczenie depresji wciąż pozostaje tematem dominującym w literaturze z zakresu zdrowia psychicznego w okresie okołoporodowym. Zaburzenia depresyjne u kobiet dotyczą niejednokrotnie osób zakładających rodziny i planujących potomstwo. Lekarz prowadzący terapię pacjentki w wieku rozrodczym zawsze powinien brać pod uwagę możliwość nieplanowanej ciąży, jak również pragnienie kobiety posiadania dzieci i bycia matką pomimo choroby. Przy obecnym stanie wiedzy i postępach w leczeniu zaburzeń psychicznych nie powinny one stanowić przeszkody w realizacji życiowych celów cierpiących na nie osób, w tym tych dotyczących stworzenia pełnej rodziny i posiadania dzieci. Z występowaniem depresji wiąże się wiele poważnych konsekwencji społecznych i zdrowotnych zarówno dla matki, jak i dla jej dziecka. Istotny jest też status społeczno-ekonomiczny ciężarnej².

Choć na ogół i w badaniach naukowych, i w opiece klinicznej największy nacisk kładzie się na okres poporodowy, trzeba pamiętać, że duże znaczenie ma także obecność objawów depresji u kobiet w okresie ciąży. Według danych pochodzących z wysokiej jakości metaanalizy badań dotyczących występowania depresji w ciąży i okresie poporodowym szacuje się, że częstość występowania epizodów dużej depresji (w różnych punktach czasowych) wynosi 3,8% pod koniec I trymestru ciąży, 4,9% pod koniec II i 3,1% pod koniec III trymestru ciąży³. W tym samym przeglądzie oszacowano poziom zapadalności na depresję poporodową na oscylujący między 1% a 5,7% w pierwszym roku po urodzeniu dziecka, przy czym najwyższe wskaźniki odnotowano w drugim (5,7%) i szóstym miesiącu (6,5%) po porodzie. Gavin i wsp.² obliczyli, że rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych (częstość w określonym przedziale czasowym) wynosi 12,7% w okresie ciąży, 5,7% od momentu porodu do 2 miesięcy po urodzeniu dziecka, 6,5% po 6 miesiącach i 21,9% po 12 miesiącach. Autorzy podkreślają, że na podstawie wyników dostępnych badań nie można z całą pewnością stwierdzić, czy istnieje różnica w częstości występowania depresji w różnych trymestrach ciąży lub miesiącach po urodzeniu dziecka³. Jednakże wnioski płynące ze wszystkich analizowanych wyżej badań dowodzą, że ciąża nie jest czynnikiem chroniącym przed zaburzeniami depresyjnymi⁴.

W powszechnej świadomości społecznej leki psychotropowe uznawane są za trujące, a ich stosowanie w ciąży – za bezwzględnie zakazane. Kobiety często obawiają się jednak odstawienia leków, ponieważ zdają sobie sprawę z konsekwencji, zwłaszcza gdy mają już podobne doświadczenia związane z nawrotem choroby¹.

Nie wszystkie pacjentki, ale niestety też nie wszyscy lekarze, zdają sobie sprawę z negatywnych następstw zaostrzenia choroby psychicznej dla zdrowia noworodka. Do tych skutków należy zaliczyć trzy główne grupy problemów⁵:

• Komplikacje położnicze są związane częściowo z przewlekłym stresem, jaki przeżywa matka. Są to m.in. mała urodzeniowa masa ciała dziecka i poród przedwczesny.
• Objawy depresji i lęku występujące u ciężarnej mogą prowadzić do zaburzeń u noworodka, takich jak: niepokój, rozdrażnienie, zaburzenia stanu czujności uwagi, zaburzenia ekspresji twarzy.
• Problemy psychiczne matki mogą prowadzić do zaburzeń procesu przywiązania między nią a dzieckiem, co w konsekwencji może też wpływać na późniejsze problemy z zachowaniem się czy uczeniem u dziecka.

Lęk i stres podczas ciąży wpływają też negatywnie na różne zachowania matki – często powodują nadużywanie alkoholu, nikotyny, leków czy innych środków psychoaktywnych. Zachowania te w oczywisty sposób pogarszają stan płodu i noworodka⁶. Należy zawsze ocenić ryzyko:

• zaprzestania leczenia poważnego zaburzenia psychicznego
• komplikacji u matki
• komplikacji u dziecka
• ewentualnych wad wrodzonych.

Zalecenia World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) z 2015 roku w sprawie leczenia przeciwpsychotycznego w czasie ciąży są następujące:

• W razie konieczności w ciąży powinny być stosowane leki przeciwpsychotyczne, które wcześniej były skuteczne u danej pacjentki ze schizofrenią (przy braku przeciwwskazań).
• Jeśli to możliwe i akceptowane klinicznie, stosowanie leku przeciwpsychotycznego powinno być opóźnione do II lub III trymestru ciąży. Jeśli będzie to wskazane ze względów klinicznych, leki można włączyć w I trymestrze ciąży, po dokładnej analizie ryzyka i korzyści.
• Powinna być stosowana minimalna skuteczna dawka leku.
• Zanim zostanie zastosowana farmakoterapia, należy wykorzystać metody terapii psychospołecznej.
• Należy monitorować stężenie leku w surowicy.
• Po dokładnej analizie ryzyka i korzyści związanych z leczeniem nie jest wskazane nagłe odstawienie dotychczas stosowanego leku, bo może to spowodować nawrót choroby, a także jest potencjalnie szkodliwe dla rozwoju płodu i przebiegu ciąży.
• Zaleca się raczej stosowanie leków podawanych doustnie ze względu na większą możliwość modyfikacji ich dawek. Pacjentki na stabilnej dawce długo działającego leku przeciwpsychotycznego powinny pozostać na takim leczeniu i nie należy zmieniać leku na preparat doustny, jeśli nie jest to konieczne⁷.

Podsumowując wszystkie dane, w większości przypadków wskazana jest kontynuacja leczenia farmakologicznego^8,9.

Powyższe zaburzenia – depresja, schizofrenia, zaburzenie afektywne dwubiegunowe – mogą się wiązać z komplikacjami w przebiegu ciąży, a także z możliwymi powikłaniami w trakcie porodu (np. z utrudnioną współpracą), co może być podstawą do rozważenia wskazań psychiatrycznych do cięcia cesarskiego. Każdy przypadek kobiety chorującej psychicznie w ciąży należy jednak rozpatrywać indywidualnie, analizując wszystkie za i przeciw.

Tokofobia i lęk przed porodem naturalnym

Bardzo ważnym problemem, który jest najczęstszym powodem ewentualnego wystawienia zaświadczenia o wskazaniach psychiatrycznych do cięcia cesarskiego, jest tokofobia.