Tokofobia pierwotna to silny, izolowany lęk, który wywołuje myśl o porodzie siłami natury. Kobieta z tą fobią będzie unikała kontaktów seksualnych, a jeżeli do nich dojdzie, to zastosuje wszelkie możliwe zabezpieczenia, żeby nie doszło do zapłodnienia.

Znacznie częściej pod pojęciem tokofobii kryje się powszechnie rozumiane zjawisko lęku przed porodem naturalnym. Może ono towarzyszyć pacjentkom z lękiem uogólnionym, zaburzeniami depresyjnymi. Silny strach przed rozwiązaniem może być także skutkiem traumatycznych doświadczeń, powikłań przy wcześniejszym porodzie¹⁰.

Patologiczny strach przed porodem stanowi fenomen psychopatologiczny, który dotychczas nie został zadowalająco zdefiniowany ani scharakteryzowany. Wprawdzie lęk towarzyszący okresowi przedporodowemu występuje u większości kobiet, ale gdy przekracza poziom obserwowany w okresie przedporodowym u większości kobiet, warunkując odstąpienie od prób porodu siłami natury oraz poszukiwanie możliwości wykonania cięcia cesarskiego, jest uznawany za patologiczny (NICE Quality Standard, 2016).

Można wyróżnić następujące rodzaje tokofobii:

• postać pierwotna – strach przed porodem rozwija się na długo przed pierwszą ciążą (prawdopodobnie już od okresu adolescencji)
• postać wtórna – strach przed porodem rozwija się w następstwie pierwszego traumatycznego porodu i może łączyć się z objawami poporodowego zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) lub poporodowej przewlekłej reakcji depresyjnej, które nie zostały zdiagnozowane ani nie były leczone
• tokofobia współistniejąca z depresją okresu ciąży – stanowi jeden z symptomów zaburzeń depresyjnych. Ciężarne z tą postacią tokofobii doświadczają obsesyjnie nawracających myśli dotyczących przekonania, że nie są w stanie urodzić dziecka lub umrą w czasie porodu.

Wśród powodów najczęściej podawanych przez ciężarne, które preferowały rozwiązanie ciąży przez cięcie cesarskie, można wymienić: silny lęk przed porodem, poprzednie negatywne lub traumatyczne doświadczenia dotyczące porodu siłami natury, wcześniejsze komplikacje położnicze (np. cięcie cesarskie wykonywane w trybie nagłym).

W badaniu przeprowadzonym w populacji norweskiej wykazano, że preferencje dotyczące porodu przez cięcie cesarskie korelowały z występowaniem objawów lękowych, objawów depresyjnych, z niską samooceną oraz historią nadużyć seksualnych w wywiadzie.

Na podstawie klasyfikacji International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10) objawy tokofobii mogą być kodowane za pomocą dwóch kategorii, jako: specyficzne (izolowane) postacie fobii (F40.2) lub zaburzenia psychiczne i choroby układu nerwowego wikłające ciążę, poród, połóg (O99.3)¹¹.

Tokofobia stwierdzana jest częściej u pacjentek, u których współwystępują inne zaburzenia psychiczne, u kobiet korzystających z pomocy psychiatrycznej.

W badaniu oceniającym uwarunkowania nasilenia lęku przed porodem, które przeprowadzono w grupie 1200 fińskich kobiet, wykazano, że silny lęk przed porodem najczęściej towarzyszy nieródkom oraz kobietom, których wcześniejsze ciąże zostały ukończone operacyjnie w trybie nagłym lub z użyciem próżniociągu. Wyższy poziom lęku obserwowano w późniejszych fazach ciąży w porównaniu z początkowymi.

W skandynawskim badaniu wykazano, że pacjentki, które poszukiwały pomocy z powodu lęku przed porodem, różnią się od kobiet z grupy kontrolnej nie tylko wyższym poziomem lęku przed porodem oraz lęku przed bólem porodowym, lecz także wieloma zmiennymi osobowościowymi, takimi jak wyższy poziom psychastenii oraz mniejsze zapotrzebowanie na kontakty społeczne.

Autorzy wspomnianego badania zwrócili uwagę na rolę interwencji psychoedukacyjnych w postępowaniu przygotowawczym do porodu mających na celu zmniejszanie ryzyka negatywnych doświadczeń porodowych. Według wielu autorów interwencje psychoedukacyjne dotyczące lęku przed porodem powodują zmniejszenie nasilenia tokofobii.

W opublikowanym kilka lat temu polskim badaniu dotyczącym kobiet we wczesnym połogu wykazano, że u pacjentek z wyższym poziomem lęku jako cechą (w pomiarze z wykorzystaniem kwestionariusza Spielbergera) prawdopodobieństwo, że poród zostanie ukończony drogą cięcia cesarskiego, było większe^12-17.

Tokofobia nie jest sytuacją stabilną, ale zmienia się w czasie ciąży, przy czym niektóre kobiety odczuwają zwiększony lęk w III trymestrze. Chociaż nie ma standardowych kryteriów diagnozowania tokofobii, najczęściej stosowanym narzędziem jest kwestionariusz oczekiwania porodu Wijmy (W-DEQ – Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire). Minimalny wynik możliwy do uzyskania wynosi 0, a maksymalny to 165, przy czym najwyższe wyniki oznaczają silny lęk. Kobiety, które doświadczają wysokich poziomów lęku, nie mogą poradzić sobie z procesem porodu naturalnego, co może prowadzić do prośby o wykonanie cięcia cesarskiego¹⁸.

Lęk przed porodem jest głównym powodem wniosków pacjentek o zaświadczenie o wskazaniu do cięcia cesarskiego. Z jednej strony może to zwiększać liczbę interwencji oraz ryzyko powikłań dla matki i noworodka w porównaniu z porodem naturalnym, powodując niejako powstanie błędnego koła. Z drugiej zaś strony lęk przed porodem zwiększa liczbę pilnych interwencji położniczych, w szczególności zabiegów cięcia cesarskiego, podania znieczulenia zewnątrzoponowego i indukcji porodu. Tokofobia zwiększa też liczbę wizyt z powodów psychospołecznych oraz liczbę godzin spędzonych na zwolnieniu lekarskim w czasie ciąży^18,19.

Podsumowując, często osoby opiekujące się kobietami z zaburzeniami psychicznymi w ciąży zachowują się skrajnie – albo ignorują problem, albo reagują przesadnie. W polskich warunkach brakuje właściwego szkolenia, a także współpracy między położnikami a psychiatrami. W związku z tym przedstawiciele Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników opracowali poniższy konsensus.

Konsensus psychiatryczno-położniczy w sprawie wskazań psychiatrycznych do cięcia cesarskiego ze szczególnym uwzględnieniem zjawiska tokofobii²⁰

Cięcie cesarskie jest operacją położniczą mającą na celu ratowanie zdrowia oraz życia matki i dziecka w sytuacjach ich zagrożenia. Jest operacją brzuszną, która polega na przecięciu kolejno wszystkich warstw powłok brzusznych, następnie macicy oraz wydobyciu płodu. Jak każda operacja chirurgiczna cięcie cesarskie nie jest pozbawione ryzyka powikłań, takich jak wtórny krwotok do jamy otrzewnej, infekcje czy uszkodzenia narządów sąsiednich, w tym: pęcherza moczowego, moczowodu czy jelita. Powikłania cięcia cesarskiego mogą być bardzo poważne, obejmując wstrząs hipowolemiczny, zakrzepicę naczyń żylnych, zatorowość, ciężkie zakażenie, a nawet mogą doprowadzić do zgonu pooperacyjnego.

Na całym świecie obserwuje się stały wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich, co jednak nie przekłada się na poprawę wyników perinatalnych. W wielu krajach odsetek cięć cesarskich przekracza rekomendowane 10-15% wszystkich porodów, nie wpływa to jednak na zmniejszenie umieralności matek i dzieci. W Polsce obecnie odsetek cięć cesarskich wynosi ponad 40% – zjawisko to jest niepokojące.

Wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich wiąże się z rosnącym odsetkiem kolejnych ciąż po przebytym cięciu cesarskim, w których dochodzi do powikłań odległych, z których najpoważniejszymi są przypadki łożyska wrastającego w bliznę po cięciu cesarskim, stwarzającego śmiertelne zagrożenie dla matki i dziecka.