Komentarz

Przewidywanie i zapobieganie porodowi przedwczesnemu: czego się nauczyliśmy od 2001 roku?

Sarah J. Kilpatrick, MD, PhD

Dr Kilpatrick, Helping Hand Endowed Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Kalifornia; członek kolegium redakcyjnego czasopisma Contemporary OB/GYN.

Bardzo dobrą wiadomością związaną z porodami przedwczesnymi jest fakt, że w Stanach Zjednoczonych piąty rok z rzędu obserwuje się zmniejszanie odsetka porodów przedwczesnych.¹ W 2011 roku wcześniactwo wikłało 11,7% wszystkich porodów w Stanach Zjednoczonych i ten wskaźnik obniżył się z 12,8% w roku 2006, kiedy to odnotowano największą liczbę porodów przedwczesnych. Największą zmianę odnotowano w grupie późnych porodów przedwczesnych (34-36 tydzień ciąży), kiedy odnotowano obniżenie ich wskaźnika z 9,15% w 2006 do 8,28% w 2011 roku. Chociaż obserwowane zmiany idą w dobrym kierunku, jasne jest, że lepsze zrozumienie zarówno czynników predykcyjnych, jak i metod zapobiegania porodom przedwczesnym wciąż wymaga wiele pracy. Co nowego zatem znajduje się w biuletynie ACOG zatytułowanym „Przewidywanie i zapobieganie porodowi przedwczesnemu”, opublikowanym w październiku 2012 roku?² Krótko mówiąc, obserwuje się powrót progesteronu, gorącym tematem jest ocena długości szyjki macicy, natomiast rola szwu szyjkowego wciąż nie jest jasna.

Kliniczne czynniki pozwalające przewidzieć poród przedwczesny nie zmieniły się istotnie w 2012 roku w stosunku do tych opisywanych w biuletynie ACOG w 2001 roku: są to poród przedwczesny w wywiadzie, palenie tytoniu, krwawienia w obecnej ciąży oraz krótka szyjka macicy.^2,3 W ciągu 11 lat dzielących obie publikacje zweryfikowano jednak skuteczność interwencji mających na celu modyfikację wymienionych czynników ryzyka. W 2001 roku zakwestionowano badania przesiewowe oceniające stężenie estriolu w ślinie, stężenie płodowej fibronektyny, badanie w kierunku bakteryjnej waginozy (bacterial vaginosis, BV) oraz monitorowanie czynności skurczowej macicy w warunkach domowych. Obecne wydanie o estriolu nawet nie wspomina, wiemy także, że w grupie małego ryzyka porodu przedwczesnego monitorowanie czynności skurczowej macicy w warunkach domowych, skrining w kierunku BV ani ocena płodowej fibronektyny nie są przydatne.^4-6 Najistotniejszym czynnikiem predykcyjnym porodu przedwczesnego pozostaje poród przedwczesny w wywiadzie.⁷ Chociaż od lat wiemy, że krótka szyjka macicy związana jest z wystąpieniem porodu przedwczesnego, najświeższe bardzo istotne dane zrewidowały ten związek i pozwoliły na wypracowanie strategii leczenia pozwalającej zmniejszyć częstość występowania porodu przedwczesnego w tej grupie kobiet.^8,9 Poród przedwczesny w wywiadzie oraz pomiar długości szyjki macicy w drugim trymestrze ciąży pozostają jedynymi skutecznymi narzędziami przesiewowymi w identyfikacji kobiet będących w grupie ryzyka samoistnego porodu przedwczesnego, dla których dysponujemy leczeniem zmniejszającym to ryzyko. Jeżeli poprzednia ciąża pacjentki zakończyła się samoistnym porodem przedwczesnym (poród rozpoczynający się samoistnym pęknięciem błon płodowych lub wystąpieniem czynności skurczowej macicy), a obecna ciąża jest pojedyncza, takiej pacjentce należy zalecić stosowanie progesteronu od 16-24 do 34-37 tygodnia ciąży.^10-12 W tej grupie pacjentek udowodniono skuteczność progesteronu w zmniejszaniu częstości porodów przedwczesnych. Ta interwencja została określona przez ACOG² jako zalecenie poziomu A, co w mojej opinii oznacza, że należy ją rekomendować odpowiedniej grupie kobiet.

Przesiewowa ocena długości szyjki macicy

Teraz przejdźmy do krótkiej szyjki macicy. Istnieją co najmniej dwa badania randomizowane dotyczące kobiet w ciążach pojedynczych ze skracającą się w drugim trymestrze szyjką, u których zastosowanie progesteronu w postaci dopochwowej istotnie zmniejszało ryzyko porodu przedwczesnego.^8,13 W jednym z badań za graniczną przyjęto długość szyjki <15 mm między 20 a 25 tygodniem ciąży, w drugim wartość tę określono jako 10-20 mm między 19 a 23 tygodniem. Poczynione obserwacje są przekonujące, należy jednak zwrócić uwagę na kilka szczegółów. W obydwu badaniach łącznie uczestniczyło 24 000 kobiet, wśród których zaledwie niewielki odsetek (około 2%) spełniał kryteria krótkiej szyjki macicy. Wszystkie pomiary długości szyjki macicy wykonano w drugim trymestrze w badaniu ultrasonograficznym sondą dopochwową. Wykazano, że pomiar długości szyjki macicy po 25 tygodniu ciąży nie jest przydatny.

Oczywiste jest zatem pytanie, czy badanie przesiewowe długości szyjki macicy w drugim trymestrze powinno stać się powszechnie wykonywane? Wnioski płynące z dwóch analiz ekonomicznych i decyzyjnych pokazują, że badanie przesiewowe długości szyjki macicy i następowe leczenie progesteronem w odpowiedniej grupie pacjentek jest opłacalne.^14,15

ACOG zaleciło leczenie progesteronem kobiet, u których przypadkowo stwierdzono krótką szyjkę w drugim trymestrze, i zaleceniu temu nadało poziom A.² Nie rekomenduje natomiast powszechnego przesiewowego wykonywania pomiaru długości szyjki, aczkolwiek uznaje, że można takie badanie rozważyć i temu zaleceniu nadało poziom B.

Założenie szwu szyjkowego

A co ze szwem szyjkowym? Czy ma on jakieś znaczenie teraz, gdy częściej mierzymy długość szyjki macicy? U kobiet bez porodu przedwczesnego w wywiadzie, ale ze skracającą się szyjką w obecnej ciąży założenie szwu szyjkowego nie zmniejszyło istotnie częstości porodów przedwczesnych.^16,17 U kobiet, u których wystąpił poród przedwczesny w poprzedniej ciąży, a w obecnej szyjka macicy jest krótka, skuteczność szwu szyjkowego jest różna. U pacjentek, u których szyjka jest krótsza niż 25 mm, nie stwierdzono, aby założenie szwu zmniejszało częstość porodów przedwczesnych przed 35 tygodniem ciąży.¹⁸ Odnotowano natomiast istotną redukcję porodów przed 24 tygodniem. Jeżeli długość szyjki macicy nie przekraczała 15 mm, założenie szwu szyjkowego znacznie zmniejszało częstość porodów przed 35 tygodniem ciąży.¹⁸

Na podstawie powyższych danych oraz wyników kilku innych badań ACOG stwierdziło, że szew szyjkowy związany jest z redukcją liczby porodów przedwczesnych u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie i krótką szyjką.² Jest to jednak mylące, gdyż nie ma na razie danych wskazujących, że założenie szwu szyjkowego daje dodatkowe korzyści w stosunku do leczenia progesteronem u tych pacjentek. ACOG opracowało schemat postępowania u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie i krótką szyjką, według którego takim pacjentkom należy podawać progesteron i rozważyć założenie szwu szyjkowego. Jedna z tych rekomendacji mówi jednak, że „istniejące dowody są niewystarczające, aby ocenić, czy progesteron w połączeniu ze szwem szyjkowym ma dodatkowe działanie zmniejszające ryzyko porodu przedwczesnego u kobiet z grupy dużego ryzyka”.

Wreszcie, ani suplementacja progesteronu, ani założenie szwu szyjkowego nie są skuteczne w ciążach wielopłodowych.¹⁹ W rzeczywistości założenie szwu może pogorszyć wyniki i zwiększyć częstość występowania porodów przedwczesnych w ciążach wielopłodowych.¹⁶

Podsumowanie

Rezultatem nieprawidłowego pomiaru długości szyjki macicy lub wykonania badania w niewłaściwym okresie ciąży może być większa liczba wyników fałszywie dodatnich, co doprowadzi do niewłaściwego lub niepotrzebnego leczenia kobiet. Nie chcemy, aby powtórzył się scenariusz podobny do wprowadzenia monitorowania czynności serca płodu, które zwiększyło jedynie zachorowalność matek (związaną ze zwiększeniem liczby cięć cesarskich), nie wpływając na poprawę wyników neonatologicznych. Należy zatem mieć na względzie prawidłową technikę pomiaru długości szyjki macicy i odpowiedni czas wykonania tego badania.

Idąc dalej, aby zapobiegać porodom przedwczesnym powinniśmy:

• Stosować progesteron u kobiet w ciążach pojedynczych z porodem przedwczesnym w wywiadzie.

• Stosować progesteron w postaci dopochwowej u kobiet w ciążach pojedynczych z krótką szyjką macicy w drugim trymestrze.