Częstość wszczepiania stymulatora serca po TAVI i czynniki predykcyjne implantacji

Zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy jest znanym i poważnym powikłaniem przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI). Autorzy publikacji w Journal of Cardiovascular Electrophysiologyw celu oceny częstości wszczepiania stałego stymulatora dokonali systematycznego przeglądu 32 badań zawierających dane 5258 chorych bez stałego stymulatora przed TAVI.

Zastawkę Edwards-Sapiens (ES) implantowano 2887 chorym, a 2371 pacjentów otrzymało zastawkę CoreValve (CV). W czasie obserwacji trwającej 94±196 dni 614 pacjentów (25,8%) z implantowaną zastawką CoreValve wymagało wszczepienia stymulatora serca na stałe. Częstość implantacji stałego stymulatora w grupie z zastawką Edwards-Sapiens wynosiła 6,5% (189 z 2887 chorych). Implantacja zastawki CV wiązała się z wielokrotnie częstszą koniecznością stałej symulacji w porównaniu ze wszczepieniem zastawki ES (iloraz szans [OR] 4,91, 95% przedział ufności [PU] 4,12-5,86, p <0,001). Obecność bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) przed zabiegiem TAVI wiązała się ze zwiększonym ryzykiem konieczności stałej stymulacji (OR 1,358, 95% PU 1,001-1,841, p=0,02). Na podstawie wyników pięciu badań, obejmujących dane 301 chorych, zebrano informacje dotyczące czasu wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego (AV) wymagającego stałej stymulacji po TAVI: blok AV wystąpił u 63% w pierwszej dobie od zabiegu, u 32% – w pierwszym tygodniu i 5% – powyżej 7 dni od zabiegu.

W podsumowaniu autorzy sugerują rozważenie profilaktycznego wszczepienia stymulatora serca na stałe u wybranych chorych (szczególnie z RBBB) przed zabiegiem TAVI. Podkreślają też, że wśród chorych z RBBB w związku z większym ryzykiem wystąpienia zaawansowanego bloku AV po implantacji zastawki CV należy rozważyć implantację zastawki ES. Ważną wskazówką jest konieczność monitorowania chorych przez co najmniej siedem dni po TAVI, ponieważ w ponad 90% przypadków blok AV pojawia się w pierwszym tygodniu po zabiegu.

J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23(4):391-397

Azytromycyna zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych

W przeciwieństwie do klarytromycyny i erytromycyny azytromycyna uważana jest za antybiotyk makrolidowy pozbawiony działania kardiotoksycznego. W New England Journal of Medicine opublikowano wyniki analizy kohortowej, w której wykazano, że azytromycyna może zwiększać ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Badanie przeprowadzono na podstawie danych zgromadzonych w medycznej oraz demograficznej bazie danych stanu Tennessee w Stanach Zjednoczonych w latach 1992-2006. Z analizy wykluczono pacjentów w ciężkim stanie niezwiązanym z chorobami układu krążenia oraz chorych w trakcie hospitalizacji lub bezpośrednio po jej zakończeniu. Grupę badaną stanowili chorzy, którym przepisano 5-dniową terapię azytromycyną (n=347 795 chorych). Grupę kontrolną, dobraną metodą dopasowania wskaźnika skłonności (propensity score match), stanowili pacjenci nieprzyjmujący antybiotyku (n=1 391 180). Dodatkowo wyniki grupy badanej porównano z wynikami pacjentów przyjmujących amoksycylinę (n=1 348 672), ciprofloksacynę (n=264 626) i lewofloksacynę (n=193 906).

W porównaniu z grupą kontrolną w grupie badanej podczas 5-dniowej terapii azytromycyną obserwowano istotnie większą częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (odpowiednio iloraz zagrożeń [HR] 2,88, 95% przedział ufności [PU] 1,79-4,63, p <0,001) oraz istotnie większą śmiertelność całkowitą (HR 1,85, 95% PU 1,25-2,75, p <0,002). Śmiertelność z przyczyn niezwiązanych z układem krążenia była porównywalna w obu grupach. W grupie przyjmującej amoksycylinę nie stwierdzono podwyższonego ryzyka zgonu. Śmiertelność całkowita i ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych były istotnie większe podczas 5 dni terapii azytromycyną niż podczas 5 pierwszych dni przyjmowania amoksycyliny (odpowiednio HR 2,02 dla śmiertelności ogólnej, 95% PU 1,24-3,30, p=0,005 oraz HR dla zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych 2,49, 95% PU 1,38-4,50, p=0,002). W porównaniu z amoksycyliną terapia azytromycyną przyczyniła się do 47 dodatkowych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych na milion kursów antybiotykoterapii. Pięciodniowa terapia azytromycyną wiązała się również z większym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z pierwszymi pięcioma dniami terapii ciprofloksacyną (HR 3,49, 95% PU 1,32-9,26, p=0,01), dla śmiertelności całkowitej stwierdzono jedynie nieistotny trend na niekorzyść azytromycyny. Z kolei wyniki grupy badanej oraz grupy leczonej lewofloksacyną były porównywalne zarówno w zakresie śmiertelności całkowitej, jak i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (odpowiednio HR 1,07, 95% PU 0,61-1,85, p=0,82 i 1,27, 95% PU 0,66-2,47, p=0,48).

W analizie wykazano, że 5-dniowa terapia azytromycyną może zwiększać ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. W świetle powyższych wyników należy z większą ostrożnością stosować ten antybiotyk, podobnie jak pozostałe makrolidy.

N Engl J Med 2012; 366: 1881-1890

Kwas acetylosalicylowy vs warfaryna u pacjentów z niewydolnością serca i rytmem zatokowym

W majowym wydaniu New England Journal of Medicine przedstawiono pierwsze randomizowane badanie porównujące wyniki leczenia kwasem acetylosalicylowym (ASA) i warfaryną w przebiegu lewokomorowej niewydolności serca u pacjentów z rytmem zatokowym.

Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą przeprowadzono w 168 ośrodkach na całym świecie. Kryteria włączenia obejmowały pacjentów z rytmem zatokowym, frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% w I-IV klasie niewydolności według NYHA z zastrzeżeniem, że chorzy w klasie I nie mogą stanowić więcej niż 20% badanych. Kryteria wyłączenie uwzględniały wskazania do leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwkrzepliwego, stany dużego ryzyka zatoru pochodzenia sercowego, jak migotanie przedsionków, mechaniczna zastawka serca, zapalenie wsierdzia, obecność skrzepliny wewnątrzsercowej. W latach 2002-2012 do badania włączono 2305 pacjentów. Średni czas obserwacji wynosił 3,5±1,8 roku, czyli w sumie 8225 pacjentolat. Chorych losowo przydzielono do grupy leczonej aktywnie kwasem acetylosalicylowym (placebo z ASA, n=1163) lub wafaryną (placebo z warfaryną, n=1142) z docelowym wskaźnikiem INR w zakresie 2,0-3,5. Po 6 tygodniach od rozpoczęcia terapii warfaryną wskaźnik INR utrzymywał się w zakresie terapeutycznym przez 62,6% czasu trwania obserwacji, poniżej 2,0 przez 27,1% i powyżej 3,5 przez 10,3% czasu trwania obserwacji.

Częstość występowania złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego (udar niedokrwienny mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe lub zgon) była porównywalna w obu grupach: 7,47 przypadków na 100 pacjentolat w grupie leczonej aktywnie warfaryną vs 7,93 w grupie leczonej aktywnie kwasem acetylosalicylowym (iloraz zagrożeń [HR] 0,93, przedział ufności [PU] 0,79-1,10, p=0,40). Wraz z czasem trwania badania obserwowano rosnące korzyści z leczenia przeciwkrzepliwego i pod koniec czwartego roku obserwacji warfaryna zyskała graniczną przewagę nad kwasem acetylosalicylowym (p=0,46). Terapia warfaryną wiązała się z istotnie mniejszą częstością występowania udarów niedokrwiennych mózgu (0,72 zdarzeń na 100 pacjentolat vs 1,36 w grupie ASA, HR 0,52, 95% PU 0,3-0,82, p=0,005). Do dużych powikłań krwotocznych doszło w 1,78 przypadkach na 100 pacjentolat w grupie leczonej warfaryną i w 0,87 przypadkach w grupie leczonej ASA (p <0,001). Częstość występowania krwawień wewnątrzczaszkowych była porównywalna w obu grupach (0,27 zdarzeń na 100 pacjentolat w grupie warfaryny i 0,22 w grupie kwasu acetylosalicylowego, p=0,82).

Wśród pacjentów z upośledzoną funkcją lewej komory i rytmem zatokowym nie stwierdzono różnicy w rokowaniu w zależności od stosowanego leczenia przeciwkrzepliwego lub przeciwpłytkowego. Korzyści ze stosowania warfaryny w postaci mniejszej liczby udarów niedokrwiennych mózgu zniwelowało podwyższone ryzyko wystąpienia dużych powikłań krwotocznych. Niestety pytanie o profilaktykę powikłań zatorowych w tej populacji pacjentów pozostaje aktualne.

N Engl J Med 2012; 366:1859-1869

Kontrola rodzaju rytmu serca zmniejsza śmiertelność w porównaniu z kontrolą częstości rytmu serca w długoterminowej obserwacji

W internetowym wydaniu Archives of Internal Medicine opublikowano wyniki obserwacyjnej analizy porównującej strategię kontroli rodzaju rytmu serca i kontroli częstości rytmu serca u pacjentów z nowo rozpoznanym migotaniem przedsionków. Wyniki pracy, wbrew rezultatom dotychczasowych prospektywnych badań randomizowanych, sugerują, że w długoterminowej obserwacji kontrola rytmu może mieć przewagę nad kontrolą częstości.

W badaniu uwzględniono dane 26 130 mieszkańców prowincji Quebec w Kanadzie w wieku >66 lat hospitalizowanych w latach 1999-2007 z nowym rozpoznaniem migotania przedsionków, którzy w ciągu 7 dni od wypisu zrealizowali receptę na leki kontrolujące rytm serca lub leki kontrolujące częstość rytmu serca i kontynuowali leczenie. Chorzy przyjmujący leki kontrolujące rytm serca stanowili 24,5% (n=6402). Wśród leków kontrolujących częstość rytmu serca stosowano: beta-adrenolityki (56%), digoksynę (40%) lub antagonistów kanałów wapniowych (30%). Wśród leków kontrolujących rodzaj rytmu najczęściej stosowano amiodaron (51%) lub sotalol (24%). Pacjenci przyjmujący leki kontrolujące rytm serca byli młodsi, częściej mieli wykonaną kardiowersję elektryczną, poza tym obie grupy były zbliżone pod względem cech demograficznych i klinicznych. Średni czas obserwacji wynosił 3,1 roku.