Doniesienia ostatniego miesiąca

Semuloparyna w profilaktyce przeciwzakrzepowej podczas chemioterapii

U chorych z nowotworem złośliwym, bez innych dodatkowych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), otrzymujących chemioterapię w warunkach ambulatoryjnych nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej. ŻChZZ jest jednak powszechnym powikłaniem chorób nowotworowych. Na łamach New England Journal of Medicine opublikowano wyniki podwójnie zaślepionego randomizowanego badania SAVE-ONCO oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo podawanej podskórnie heparyny ultradrobnocząsteczkowej (ultra-low molecular weight heparin, ULMWH) – semuloparyny w dawce 20 mg na dobę w porównaniu z placebo u chorych poddawanych chemioterapii z powodu nowotworu zaawansowanego miejscowo lub przerzutowego.

W badaniu udział wzięło 3212 chorych przydzielonych do leczenia semuloparyną (n=1608) lub placebo (n=1604). Charakterystyka kliniczna i demograficzna oraz rodzaj chemioterapii nie różniły się między ramionami badania. Mediana czasu leczenia wynosiła 3,5 miesiąca. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (objawowa zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna i zgon związany z ŻChZZ) wystąpił z mniejszą częstością w grupie semuloparyny (1,2%) niż w ramieniu placebo (3,4%) (iloraz zagrożeń [HR] 0,36, 95% przedział ufności [PU] 0,21-0,60, p <0,001). Częstość poważnego i klinicznie istotnego krwawienia była zbliżona w obu grupach (2,8% dla semuloparyny vs 2,0% placebo, HR 1,4, 95% PU 0,89-2,21). Mimo skuteczności semuloparyny w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowym nie wykazano różnicy w częstości zgonów.

Wyniki badania SAVE-ONCO sugerują korzyści z zastosowania semuloparyny w profilaktyce przeciwzakrzepowej u chorych poddawanych chemioterapii.

N Engl J Med 2012; 366: 601-609

Rywaroksaban w leczeniu zatorowości płucnej – badanie EINSTEIN PE

Rywaroksaban, doustny bezpośredni inhibitor czynnika Xa, jest lekiem zarejestrowanym w profilaktyce udaru mózgu u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków, w leczeniu zakrzepicy żył głębokich oraz profilaktyce nawrotu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej (pulmonary embolism, PE). Celem największego randomizowanego badania chorych z zatorowością płucną, EINSTEIN PE, była ocena skuteczności i bezpieczeństwa rywaroksabanu w monoterapii zatorowości płucnej w porównaniu z terapią standardową obejmującą początkowe leczenie enoksaparyną z następczym włączeniem antagonisty witaminy K. Wyniki badania opublikowano w ostatnim numerze New England Journal of Medicine.

Badanych przydzielono do dwóch grup zbliżonych w charakterystyce klinicznej i demograficznej: terapii standardowej (n=2413) i leczenia rywaroksabanem w dawce 15 mg podawanej dwa razy na dobę przez pierwsze 3 tygodnie, następnie 20 mg raz dziennie (n=2419). Długość terapii (3, 6 lub 12 miesięcy) ustalał lekarz prowadzący. Nawrót objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wystąpił ze zbliżoną częstością w obu grupach: u 2,1% w grupie rywaroksabanu i 1,8% w grupie terapii standardowej (iloraz zagrożeń [HR] 1,12, 95% przedział ufności [PU] 0,75-1,68, p=ns). Częstość ocenianego łącznie poważnego i klinicznie istotnego mniejszego krwawienia nie różniła się między grupami i wynosiła 10,3% w grupie rywaroksabanu i 11,4% w grupie terapii standardowej (HR 0,90, 95% PU 0,76-1,07, p=0,23). Częstość poważnych krwawień była mniejsza w grupie rywaroksabanu (1,1%) niż w grupie terapii standardowej (2,2%) (HR 0,49, 95% PU 0,31-0,79, p=0,003).

Badanie EINSTEIN PE wykazało, że rywaroksaban w monoterapii początkowej i odległej zatorowości płucnej jest nie mniej skuteczny od terapii standardowej złożonej z enoksaparyny i antagonisty witaminy K. Leczenie rywaroksabanem jest prawdopodobnie również bezpieczniejsze od leczenia tradycyjnego i nie wymaga monitorowania parametrów krzepnięcia. Należy jednak zwrócić uwagę, że w badaniu nie uczestniczyli chorzy z klirensem kreatyniny <30 ml/min oraz pacjenci poddani leczeniu trombolitycznemu.

N Engl J Med 2012; 366: 1287-1297

Kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel a dystans chromania

Podstawą leczenia choroby tętnic kończyn dolnych jest, oprócz treningu marszowego, terapia przeciwpłytkowa. Badanie CAPRIE wykazało zmniejszenie chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych przy stosowaniu klopidogrelu w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów z objawową chorobą tętnic obwodowych. Trening marszowy sprzyja powstawaniu krążenia obocznego w mechanizmie arteriogenezy związanej z miejscowym stanem zapalnym. W zwierzęcych modelach eksperymentalnych hamowanie lokalnego stanu zapalnego przez ASA prowadziło do zmniejszonego tworzenia krążenia obocznego.

W podwójnie zaślepionym randomizowanym badaniu, którego wyniki przedstawiono na łamach Journal of the American Heart Association, autorzy postanowili ocenić wpływ kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z klopidogrelem na zmiany dystansu marszu w następstwie 3-miesięcznego programu treningowego. Do ostatecznej analizy włączono dane 229 chorych w wieku 66 lat (mediana) z chromaniem przestankowym w okresie II wg klasyfikacji Fontaine’a. Chorych losowo przydzielono do terapii klopidogrelem w dawce 75 mg/dobę (n=113) lub ASA 100 mg/dobę (n=116). Pacjenci obu grup uczestniczyli w nadzorowanym domowym programie treningowym obejmującym codzienne jednogodzinne sesje marszu monitorowane za pomocą krokomierza. Po 3 miesiącach mediana wydłużenia dystansu marszu do początku bólu nie różniła się istotnie między grupami (p=0,7) i wynosiła 33,5 m w grupie klopidogrelu oraz 29 m w grupie ASA. Również mediana wydłużenia całkowitego dystansu marszu nie różniła się istotnie między grupami (p=0,45) i wynosiła 75 m w grupie klopidogrelu oraz 60,5 m w grupie kwasu acetylosalicylowego.

Praca przedstawiona w Journal of the American Heart Association jako pierwsza oceniała wpływ różnych strategii leczenia przeciwpłytkowego w chromaniu przestankowym na wyniki treningu marszowego. Mimo możliwego niekorzystnego wpływu ASA na rozwój krążenia obocznego jej stosowanie nie zmniejszało korzyści treningu marszowego w postaci wydłużenia dystansu marszu w porównaniu z klopidogrelem.

J Am Heart Assoc 2012; 1: 51-56

Wpływ spożycia alkoholu na ryzyko udaru u kobiet

Alkohol wpływa wieloczynnikowo na układ krążenia. Zwiększa stężenie cholesterolu HDL we krwi, zmniejsza agregację płytek oraz nasila aktywność fibrynolityczną. Z drugiej strony nadmierne spożycie alkoholu może zwiększać ryzyko udaru przez wpływ na ciśnienie tętnicze krwi oraz ryzyko wywołania migotania przedsionków.

Dotychczasowe badania wykazały korzystny wpływ umiarkowanego spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju chorób serca. Autorzy publikacji w Stroke ocenili wpływ spożycia alkoholu u kobiet na ryzyko udaru mózgu.

W analizie uwzględniono dane 83 578 kobiet bez choroby serca i choroby nowotworowej w chwili włączenia, uczestniczących w badaniu Nurses’ Health Study. Na podstawie kwestionariuszy oceniano spożycie alkoholu w chwili włączenia do badania oraz co 4 lata. W czasie obserwacji w latach 1980-2006 roku doszło do 2171 udarów mózgu. W analizie wieloczynnikowej, uwzględniającej m.in. palenie tytoniu, aktywność fizyczną, masę ciała, cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, niewielkie (>0-4,9 g/dobę) (HR 0,83, 95% PU 0,75-0,92) i umiarkowane (5-14,9 g/dobę) (HR 0,79, 95% PU 0,70-0,90) spożycie alkoholu było związane z mniejszym ryzykiem wszystkich udarów mózgu w porównaniu z ryzykiem u osób niepijących w ogóle (p <0,001 dla wszystkich).

Wyniki badania są spójne z wytycznymi American Heart Association dla kobiet, które sugerują niewielkie zmniejszenie ryzyka udaru mózgu (niedokrwiennego i krwotocznego) związane z umiarkowanym spożyciem alkoholu. Należy jednak pamiętać, że wyniki metaanaliz wskazują również na niekorzystny wpływ alkoholu zwiększający ryzyko rozwoju nowotworów przewodu pokarmowego i piersi.