Lancet 2012; 379: 1393-402

Worapaksar w profilaktyce wtórnej incydentów niedokrwiennych

W kwietniowym numerze New England Journal of Medicine opublikowano wyniki interesującego badania, oceniającego bezpieczeństwo i korzyści stosowania nowego leku przeciwpłytkowego worapaksaru – antagonisty aktywowanego przez proteazy receptora płytkowego PAR-1.

Worapaksar jest kompetytywnym i selektywnym antagonistą płytkowego receptora PAR-1, którego głównym agonistą jest trombina. Wysunięto hipotezę, że lek ten może zmniejszyć ryzyko incydentów niedokrwiennych w wyniku hamowania agregacji płytek indukowanej trombiną.

Do wieloośrodkowego kontrolowanego placebo badania włączono 26 449 pacjentów w 1032 ośrodkach na całym świecie. Kryteria włączenia obejmowały dodatni wywiad w kierunku zawału serca, udaru mózgu (w okresie od 2 tygodni do 12 miesięcy poprzedzających rekrutację do badania) lub miażdżycy tętnic obwodowych (chromanie przestankowe, wskaźnik kostka/ramię <0,85 lub stan po rewaskularyzacji). Do kryteriów wykluczających należały planowa rewaskularyzacja, wywiad w kierunku krwawień, aktualna terapia warfaryną lub choroby wątroby i dróg żółciowych. Chorych losowo, w stosunku 1:1, przydzielono do grupy otrzymującej worapaksar w dawce 2,5 mg/dobę lub placebo. Pozostałe leczenie pozostawiono do decyzji lekarza prowadzącego. W przypadku konieczności włączenia silnego inhibitora cytochromu P-450 lub terapii warfaryną wraz z pochodną tienopirydyny pacjent był wyłączany z badania. Mediana czasu obserwacji wynosiła 30 miesięcy.

Po 3 latach trwania badania pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) wystąpił u 1028 pacjentów (9,3%) w grupie leczonej worapaksarem i u 1176 otrzymujących placebo (10,5%) (iloraz zagrożeń [HR] 0,87, 95% przedział ufności [PU] 0,80-0,94, p <0,001). Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub rewaskularyzację z powodu niedokrwienia stwierdzono u 1259 pacjentów (11,2% ) leczonych aktywnie i 1417 otrzymujących placebo (12,4%) (HR 0,88, 95% PU 0,82-0,95, p=0,001). Umiarkowane lub ciężkie krwawienie wystąpiło u 4,2% pacjentów otrzymujących waropaksar oraz 2,5% w grupie placebo (HR 1,66, 95% PU 1,43-1,93, p <0,001). Wśród chorych otrzymujących worapaksar obserwowano również istotnie więcej krwawień wewnątrzczaszkowych (1 vs 0,5% w grupie placebo, p <0,001).

Worapaksar, antagonista receptora płytkowego PAR-1, dołączony do standardowej terapii w ramach profilaktyki wtórnej istotnie zmniejszał częstość występowania incydentów niedokrwiennych i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Z uwagi na podwyższone ryzyko krwawień, w tym również krwawień wewnątrzczaszkowych, rola tego leku pozostaje pod znakiem zapytania.

N Engl J Med 2012; 366: 1404-13

Nadciśnienie płucne czynnikiem predykcyjnym niewydolności serca u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego

Autorzy pracy opublikowanej w American Journal of Cardiology wysunęli hipotezę, że nadciśnienie płucne (pulmonary hypertension, PH), postrzegane zwykle jako następstwo niewydolności serca (HF), może być czynnikiem predykcyjnym wystąpienia HF u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Retrospektywnie przeanalizowano wyniki 1054 pacjentów hospitalizowanych w latach 2000-2009 z powodu zawału mięśnia sercowego. Wykluczono chorych z wywiadem w kierunku niewydolności serca, z powodu trudności w ocenie fali niedomykalności trójdzielnej lub utraty wyniku badania echokardiograficznego. Wszystkim chorym wykonano przezklatkowe badanie echokardiograficzne. Nadciśnienie płucne, zdefiniowane jako skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej (pulmonary artery systolic pressure, PASP) >35 mm Hg, rozpoznano u 470 badanych (44,6%), w tym u 151 osób (14,3%) >50 mm Hg. Za pierwotny punkt końcowy badania wybrano hospitalizację z powodu niewydolności serca.

PH istotnie częściej obserwowano u osób starszych, z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, cechami rozkurczowej dysfunkcji serca oraz umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością mitralną (dla wszystkich p <0,0001). W pierwszym roku pierwotny punkt końcowy obserwowano u 9,2% pacjentów z PH i 2,1% chorych bez PH. Na podstawie analizy krzywej ROC szacowane PASP istotnie silniej związane było z ryzykiem wystąpienia pierwotnego punku końcowego, niż pozostałe parametry echokardiograficzne (p od 0,02 do 0,0003). W modelu Coxa, po skorygowaniu o zmienne kliniczne oraz echokardiograficzne iloraz zagrożeń dla wystąpienia HF u pacjentów z PH wynosił 3,1 (95% przedział ufności [PU] 1,3-2,57, p <0,0001).

Nadciśnienie płucne u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego jest użytecznym markerem subklinicznej niewydolności serca lub czynnikiem predykcyjnym rozwoju jawnej klinicznie HF.

Am J Cardiol 2012; 109: 1254-1259