Stroke 2012; 43: 939-945

Profilaktyka udaru kryptogennego – czy należy zamykać otwór owalny?

Na łamach New England Journal of Medicine opublikowano interesującą pracę podważającą zasadność wykonywania zabiegów przezskórnego zamknięcia drożnego otworu owalnego w ramach prewencji wtórnej u pacjentów po przebytym udarze kryptogennym.

Do wieloośrodkowego otwartego badania włączono 909 pacjentów w wieku 18-60 lat, z dodatnim wywiadem w kierunku udaru kryptogennego lub epizodu przemijających zaburzeń krążenia mózgowego (TIA) w okresie 6 miesięcy oraz drożnym otworem owalnym, rozpoznanym w przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym. Chorych losowo przydzielono w stosunku 1:1 do leczenia farmakologicznego (n=462) i zabiegowego (n=447). Kryteria wyłączenia obejmowały możliwość innej przyczyny wystąpienia udaru lub TIA, jak: istotne zwężenie tętnicy szyjnej, zaawansowana miażdżyca aorty, istotna dysfunkcja lewej komory, tętniak lewej komory, migotanie przedsionków.

Zabiegi zamknięcia otworu owalnego wykonywano przy użyciu systemu STARFlex (NMT Medical). Wszyscy chorzy po zamknięciu otworu owalnego otrzymywali standardowe leczenie: klopidogrel w dawce 75 mg/dobę przez 6 miesięcy, kwas acetylosalicylowy w dawce 81-325 mg/dobę przez 2 lata. Pacjenci w grupie leczonej farmakologicznie w zależności od decyzji lekarza prowadzącego otrzymywali warfarynę (docelowy INR 2-3), kwas acetylosalicylowy w dawce 325 mg/dobę lub oba leki jednocześnie.

Ostatecznie próbę implantacji okludera STARFlex podjęto u 405 uczestników badania, z których u 362 (89,4%) zabieg zakończył się sukcesem. Skuteczne zamknięcie otworu owalnego potwierdzono po 6 miesiącach w badaniu TEE u 315 (86,1%) z 366, którzy zgłosili się na badanie, natomiast po 2 latach u 320 (86,7%) z 369 badanych. U 4 z 366 pacjentów w badaniu TEE wykonanym po 6 miesiącach rozpoznano skrzeplinę w lewym przedsionku, 2 z tych chorych przebyło udar mózgu (w 4 i 52 dobie od zabiegu).

Analiza krzywych Kaplana-Meiera dla złożonego punktu końcowego (udar mózgu lub TIA w ciągu 2 lat, zgon w okresie 30 dni, zgon z przyczyn neurologicznych w okresie od 31 dnia do 2 lat) wykazała porównywalną częstość zdarzeń w obu grupach (5,5% [n=447] w grupie leczonej zabiegowo vs 6,8% [n=462] w grupie leczonej farmakologicznie, skorygowane ryzyko względne 0,78, 95% przedział ufności 0,45-1,35, p=0,37). Częstość poszczególnych składowych punktu końcowego również nie różniła się istotnie między grupami: odpowiednio 2,9 vs 3,1% dla udaru (p=0,79), 3,1 vs 4,1% dla TIA (p=0,44). W żadnej z grup nie stwierdzono zgonu w okresie 30 dni ani zgonu z przyczyn neurologicznych w ciągu 2 lat. W większości przypadków przyczyną ponownego incydentu mózgowego nie był zator skrzyżowany.

W badaniu nie wykazano korzyści z inwazyjnej profilaktyki wtórnej kryptogennego udaru lub TIA w porównaniu z profilaktyką farmakologiczną.

N Engl J Med 2012; 366: 991-999

Rozkurczowa niewydolność serca czynnikiem ryzyka wystąpienia migotania przedsionków

Z uwagi na rosnącą liczbę pacjentów z migotaniem przedsionków (AF), obok dobrze udokumentowanych czynników ryzyka wystąpienia arytmii, takich jak wiek czy nadciśnienie tętnicze, poszukiwane są nowe przyczyny. Z patofizjologicznego punktu widzenia rozkurczowa niewydolność serca może odpowiadać za pojawienie się arytmii, ponieważ wiąże się z upośledzeniem relaksacji mięśnia sercowego oraz podwyższonym ciśnieniem w lewym przedsionku. Z drugiej strony AF i rozkurczowa niewydolność mają wiele wspólnych czynników ryzyka, w tym wiek i nadciśnienie tętnicze.

Autorzy pracy opublikowanej w European Heart Journal przeprowadzili analizę oceniającą związek echokardiograficznych parametrów rozkurczowej niewydolności serca z ryzykiem występowaniem AF wśród osób >65 roku życia.

Retrospektywnie przeanalizowano wyniki 4480 pacjentów z badania Cardiovascular Health Study przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych. Wszyscy uczestnicy mieli wykonane przezklatkowe badanie echokardiograficzne w latach 1989-1990 i kontrolę rytmu podczas wizyt kontrolnych i hospitalizacji. W trakcie 50 941 pacjentolat (mediana obserwacji 12,1 roku) u 1219 wystąpiło migotanie przedsionków. W wieloczynnikowej analizie Coxa skorygowanej o wiek, echokardiograficzne parametry dysfunkcji rozkurczowej były istotnie związane z ryzykiem wystąpienia AF. Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia arytmii były szczytowa prędkość fali wczesnego napełniania lewej komory (fali E) oraz wielkość lewego przedsionka, które nieliniowo korelowały z AF (odpowiednio dla najwyższego vs najniższego kwartyla wartości ilorazu zagrożeń [HR] 1,5, przedział ufności [PU] 1,3-1,9 oraz HR 1,7, PU 1,4-2,1). Wystąpienia arytmii zależało również od pola powierzchni pod krzywą prędkości fali przedsionkowej (A-VTI), a zależność ta miała kształt litery U (HR 0,7, PU 0,6-0,9 dla środkowego vs najniższego kwartyla). Powyższe parametry dysfunkcji rozkurczowej pozostały istotnie związane z ryzykiem rozwoju AF również po skorygowaniu o ryzyko związane ze stężeniem NT-proBNP.

Parametry, takie jak stosunek szczytowej prędkości fali wczesnego napełniania i fali przedsionkowej (E/A), stosunek pola powierzchni pod krzywą prędkości fali wczesnego napełniania i fali przedsionkowej (VTI E/A) nie były istotnie związane z ryzykiem arytmii.

Zdaniem autorów wyniki pracy potwierdzają związek parametrów dysfunkcji rozkurczowej z ryzykiem wystąpienia AF. Przyznają, że wielkość przedsionka jest udokumentowanym czynnikiem ryzyka arytmii, zwracają natomiast uwagę na szczytową prędkość fali wczesnego napełniania lewej komory oraz pole powierzchni pod krzywą prędkości fali przedsionkowej jako na nowe czynniki ryzyka AF u osób starszych. Być może zależność ta tłumaczy mechanizm, w jakim nadciśnienie tętnicze przyczynia się do rozwoju AF.

Eur Heart J 2012; 33: 904-912

Zakrzepica w stencie – przewaga stentów uwalniających ewerolimus nad innymi stentami

Na łamach czasopisma Lancet opublikowano wyniki metaanalizy porównującej bezpieczeństwo stosowania stentów uwalniających lek (drug eluting stent, DES) i stentów metalowych (bare metal stent, BMS) ze szczególnym uwzględnieniem ryzyka zakrzepicy. W tym celu dokonano przeglądu baz Medline, Embase i Cochrane w poszukiwaniu randomizowanych badań klinicznych, porównujących jeden lub kilka rodzajów stentów DES i BMS.

Do metaanalizy włączono 49 badań z udziałem łącznie 50 844 uczestników. Uwzględniono wyłącznie badania, w których stosowano stenty uwalniające lek zarejestrowane przez Amerykańską Agencję ds. Leków i Żywienia (FDA), tj. stenty Cypher uwalniające sirolimus, stenty Taxus uwalniające paklitaksel, stenty Xience V kobaltowo-chromowo uwalniające ewerolimus, stenty platynowo-chromowe uwalniające ewerolimus, stenty Resolute uwalniające zotarolimus, stenty na podłożu fosforylocholinowym uwalniające zotarolimus. Rozpoznań pewnej zakrzepicy w stencie w pierwszym roku od interwencji postawiono istotnie mniej w grupie stentów kobaltowo-chromowych uwalniających ewerolimus (CoCr-EES) w porównaniu z BMS (iloraz szans [OR] 0,23, 95% przedział ufności [PU] 0,13-0,41). Różnica ta była głównie zdeterminowana istotnym zmniejszeniem częstości występowania zakrzepicy w stencie w ciągu pierwszych 30 dni (OR 0,21, 95 PU 0,11-0,42). Pod względem ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie w ciągu roku od interwencji CoCr-EED miały przewagę również nad stentami uwalniającymi sirolimus (OR 0,41, 95% PU 0,24-0,70) i stentami na podłożu fosforylocholinowym uwalniającymi zotarolimus (OR 0,14, 95% PU 0,03-0,47). Po dwóch latach obserwacji w grupie chorych, którzy otrzymali CoCr-EES nadal obserwowano istotnie mniejszą częstość zakrzepicy w stencie niż u chorych z BMS (OR 0,35, PU 95% 0,17-0,69) oraz stentami uwalniającymi paklitaksel (OR 0,34, 95% PU 0,19-0,62). W przypadku pozostałych DES ryzyko zakrzepicy w stencie w ciągu 2 lat od interwencji było porównywalne ze BMS.

Wynik metaanalizy wskazują na przewagę CoCr-EES pod względem ryzyka wystąpienia zakrzepicy w okresie do 2 lat w porównaniu z innymi, dostępnymi w Stanach Zjednoczonych, stentami.