Algorytmy Vereckei’ego i wsp.

Rycina 6. Obliczanie Vi/Vt.

Algorytm opublikowany przez Vereckei’ego i wsp. [8] (ryc. 5) powstał na podstawie analizy monomorficznych częstoskurczów o szerokości QRS ≥120 ms o potwierdzonym w badaniu elektrofizjologicznym komorowym lub nadkomorowym pochodzeniu. Stanowi pewną nowość w diagnostyce różnicowej częstoskurczów, ponieważ zwraca uwagę na morfologię zespołu QRS w aVR jako kryterium komorowego pochodzenia częstoskurczu, zaraz po rozkojarzeniu przedsionkowo-komorowym (krok 1). W drugim kroku algorytm zaleca ocenę morfologii QRS w odprowadzeniu aVR. Obecność od początku zespołu załamka R jako wyraz przeciwnego do fizjologicznego kierunku przebiegu pobudzenia, ma potwierdzać komorowe pochodzenie arytmii.

Rycina 7. Algorytm wg odprowadzenia aVR.

W ostatnim kroku algorytmu oblicza się stosunek szybkości depolaryzacji w pierwszych i końcowych 40 ms zespołu QRS (Vi/Vt). Vi to amplituda od początku do szczytu i od szczytu do końca pierwszych 40 ms, Vt to amplituda w ostatnich 40 ms zespołu, zarówno w dwu, jak i wielofazowych zespołach. Stosunek ten się oblicza, dzieląc liczbę kratek, które przebywa krzywa EKG (w górę i w dół) przez pierwsze 40 ms zespołu QRS (Vi), przez liczbę kratek przebytych w ciągu ostatnich 40 ms zespołu (Vt) (ryc. 6). Stosunek ≤1 wskazuje na częstoskurcz komorowy, >1 – na nadkomorowy. Algorytm zakłada prowadzenie obliczeń w wybranym odprowadzeniu z dwufazowym QRS o wyraźnym początku i końcu. Konieczny jest dokładny pomiar na podstawie dobrego technicznie zapisu, choć w wielu wypadkach ogólna ocena szybkości depolaryzacji w dwóch okresach jest na tyle wyraźna, że wystarcza do wyciągnięcia wniosków. Mimo że autorzy, porównując skuteczność tego algorytmu ze skutecznością diagnostyczną algorytmu Brugady, dowodzą większej przydatności własnego algorytmu, nie można zapominać, że jest wiele wyjątków od przyjętych kryteriów, zwłaszcza u chorych z przebytym zawałem mięśnia sercowego. Załamek R w odprowadzeniu aVR może być obecny u pacjentów z blokiem tylnej wiązki lewej odnogi i wcześniejszym zawałem. Załamek Q w V₆ i zazębienie na ramieniu zstępującym S w V₁ lub V₂ są częste u chorych z częstoskurczem komorowym i przebytym zawałem ściany przedniej, a załamek R >30 ms w V₁ i V₂ jest częstszy u pacjentów z zawałem ściany dolnej.

Kolejny, szeroko komentowany ostatnio algorytm przedstawiony przez zespół Vereckei’ego oparty jest – konsekwentnie – już tylko na analizie odprowadzenia aVR (ryc. 7) [9]. W tym pozornie prostym algorytmie nie znalazły się znacznie pewniejsze kryteria, jak choćby rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. Na pewno jego walorem jest uproszczenie do analizy tylko jednego odprowadzenia.

Pierwsze trzy kroki algorytmu to ocena typowej dla częstoskurczu komorowego morfologii QRS w tym odprowadzeniu (czy QRS zaczyna się od załamka R [R lub RS], czy QRS zaczyna się od załamka r lub q o czasie trwania >40 ms, czy jest zazębienie na ramieniu zstępującym ujemnego – całkowicie lub dominującego – zespołu QRS przy czasie trwania r <40 ms).

Ostatni krok – jak w poprzednim algorytmie – zaleca ocenę szybkości depolaryzacji (Vi/Vt), ale w odprowadzeniu aVR. Opóźnienie początkowej fazy depolaryzacji jest wynikiem początkowo powolnej depolaryzacji wolno przewodzących włókien roboczych wokół wyjścia arytmii, zanim dotrze ona do układu Hisa-Purkinjego, po czym następuje szybka aktywacja pozostałego mięśnia komór [10].

W opinii autorów algorytmu zapewnia on rozpoznanie częstoskurczu komorowego z bardzo dużą, bo z blisko 97% czułością i 75% swoistością. Praktyka kliniczna, potwierdzona badaniami elektrofizjologicznymi, budzi wątpliwości co do tych wyników. Warto przy rozwiązywaniu problemu zadać sobie trud prześledzenia innych kryteriów i pamiętać, że algorytmy mają ułatwiać codzienną praktykę, ale nie są jedyną drogą prowadzącą do pewnego rozpoznania.

Przede wszystkim, niezależnie jak rzadko to występuje, należy z niezwykłą dokładnością poszukiwać obecności załamka P. Na konieczność zachowania uwagi w diagnostyce elektrokardiograficznej wskazuje przykład częstoskurczu wiązkowego, rzadszej postaci idiopatycznego częstoskurczu komorowego, charakteryzującego się nieznacznie poszerzonymi zespołami QRS (do 120 ms) i osią elektryczną zależną od obwodu, w którym się tworzy (przednia lub tylna wiązka) [12]. Jego różnicowanie według algorytmu może rodzić wątpliwości wobec nieznacznego poszerzenia zespołów QRS.

Kryteria rozpoznania częstoskurczu komorowego wg zaleceń Grupy Roboczej Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Za częstoskurczem komorowym według zaleceń opublikowanych pod patronatem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2010 roku przemawiają [11]:

1. Występowanie niezależnej czynności przedsionków i komór – rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego.

2. Występowanie pobudzeń wtrąconych – pobudzenia zsumowane lub przechwycone.

3. Obecność przewodzenia wstecznego z blokiem II stopnia.

4. Kryteria morfologiczne zespołów QRS:

• dominujące wychylenie ujemne zespołów QRS w odprowadzeniach V₁-V₆,

• jednofazowe wychylenie dodatnie zespołów QRS w odprowadzeniach V₁-V₆,

• zespoły RS w odprowadzeniach przedsercowych i czas od R do maksymalnego obniżenia załamka S ≥100 ms (w co najmniej jednym z tych odprowadzeń).

Stwierdzana arytmia jest najprawdopodobniej częstoskurczem komorowym, jeśli: