Dostęp Otwarty
Redaktorzy działu: lek. Marta Załęska-Kocięcka, lek. Piotr Góral Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Doniesienia ostatniego miesiąca

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (2): 53-59

Aldosteron – nowy czynnik ryzyka u pacjentów z chorobą wieńcową

Rola aldosteronu i jego wpływ na rokowanie zostały udokumentowane u pacjentów z niewydolnością serca lub zawałem mięśnia sercowego. Autorzy pracy opublikowanej w European Heart Journal postanowili ocenić związek stężenia aldosteronu z ryzykiem wystąpienia zgonu i zawału serca u chorych z chorobą wieńcową.

Do badania włączono 799 kolejnych pacjentów przyjętych w celu wykonania elektywnej koronarografii w uniwersyteckim ośrodku w Lille we Francji. Kryteria wykluczenia obejmowały ostry zespół wieńcowy i przyjmowanie antagonistów aldosteronu. Większość stanowili mężczyźni (78%), średni wiek badanych wynosił 61 lat, a cukrzyca występowała u 32%. Przed angioplastyką u wszystkich chorych oznaczano stężenie: aldosteronu (mediana stężenia 25 pg/ml), mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP, mediana stężenia 35 pg/ml), wysokoczułego białka C-reaktywnego (hsCRP, mediana stężenia 4,17 mg/l), poza tym echokardiograficznie oceniono frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF, mediana 58%). Pierwotny punkt końcowy, czyli zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, wystąpił u 41 chorych w trakcie trwającej 14,9 miesiąca obserwacji i istotnie częściej w grupie z większym stężeniem aldosteronu (powyżej mediany stężenia w badanej grupie, analiza jednoczynnikowa, χ2=11,36, HR 3,11, przedział ufności [PU] 95% 1,69-5,80, p=0,0005). W obu grupach LVEF była zbliżona (58 vs 57% w grupie małego stężenia aldosteronu, p=0,43). Drugorzędowe punkty końcowe: śmiertelność całkowita, ostry epizod niedokrwienny (zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) oraz złożony punkt końcowy (zgon i epizod niedokrwienny) wystąpiły odpowiednio u 52, 54 i 94 chorych. Wykazano, że większe stężenie aldosteronu koreluje dodatnio ze wskaźnikiem masy ciała, nadciśnieniem tętniczym oraz klasą niewydolności według NYHA, a ujemnie z wiekiem, klirensem kreatyniny i stosowaniem beta-adrenolityków. W analizie wieloczynnikowej Coxa wykazano, że stężenie aldosteronu jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu z przyczyn krążeniowych (χ2=9,64, HR 4,18, 95% PU1,70-10,30, p=0,001), śmiertelności całkowitej (p=0,001), zgonu lub zawału mięśnia sercowego (p=0,01) i złożonego drugorzędowego punktu (śmiertelność całkowita, zgon, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) (p=0,001).

Zdaniem autorów w świetle wyników powyższego badania stężenie aldosteronu należy uznać za ważny czynnik prognostyczny u pacjentów z chorobą wieńcową z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.

Eur Heart J 2012; 33(2): 191-202

Inhibitor syntazy aldosteronu w leczeniu pierwotnego nadciśnienia tętniczego

LCI699 jest pierwszym stosowanym doustnie inhibitorem syntazy aldosteronu zmniejszającym stężenie aldosteronu w surowicy o potencjalnie korzystnym działaniu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zastosowanie inhibitora syntazy aldosteronu jest nowym podejściem w zmniejszaniu niekorzystnego wpływu aldosteronu na układ krążenia w porównaniu z uznaną terapią antagonistami receptora dla mineralokortykoidów.

Autorzy interesującej pracy opublikowanej w Circulation przedstawili wyniki pierwszego wieloośrodkowego randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą, oceniającego zastosowanie LCI699 u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Punkty końcowe stanowiły średnie wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej oraz wartości ciśnienia tętniczego w pomiarze 24-godzinnym pod koniec 8-tygodniowego podwójnie zaślepionego badania. Do badania włączono 524 osób, których losowo przydzielano do podawania LCI699 w dawce 0,25 mg (n=92), 0,5 mg (n=88) lub 1,0 mg raz na dobę (n=86), albo 0,5 mg 2 razy dziennie (n=97), eplerenonu 50 mg 2 razy dziennie (n=84) lub placebo (n=77). Charakterystyka kliniczna i demograficzna badanych grup była porównywalna. Uczestnikami badania byli chorzy z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym w stadium 1 lub 2 w wieku 18-75 lat. Kryteria wykluczające stanowiły m.in. ciężkie nadciśnienie tętnicze (≥180/110 mm Hg), cukrzyca, inne niż nadciśnienie tętnicze choroby układu krążenia, eGFR <60 ml/min/1,73m2 oraz stężenie potasu w surowicy >5,2 lub <3,5 mEq/l. W celu oceny selektywności LCI699 w hamowaniu syntazy aldosteronu względem 11-β-hydroksylazy u wybranych pacjentów przeprowadzono test stymulacji hormonem adrenokortykotropowym (ACTH).

W grupie leczonej LCI699 w dawce 1,0 mg raz na dobę zaobserwowano istotne zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych (średnio -7,1 mm Hg) w porównaniu z placebo (średnio -2,6 mm Hg, p=0,0012). Wszystkie stosowane w badaniu dawki LCI699 w porównaniu z placebo istotnie zmniejszyły skurczowe ciśnienie tętnicze w pomiarach klinicznych (średnio od -8,7 do -12,6 mm Hg vs średnio -2,6 mm Hg, p <0,005 dla wszystkich). Wszystkie dawki LCI699 istotnie obniżały ciśnienie tętnicze (od -2,4 do -5,0 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego oraz od -4,9 do -7,2 mm Hg dla ciśnienia skurczowego) w porównaniu z placebo (odpowiednio +1,0 i +1,1 mm Hg, p <0,01 dla wszystkich) również w 24-godzinnych pomiarach ambulatoryjnych. LCI699 było dobrze tolerowane, z częstością zdarzeń niepożądanych zbliżoną do placebo. Stymulacja wydzielania kortyzolu przez ACTH była zmniejszona u około 20% pacjentów przyjmujących LCI699 w łącznej dawce dobowej 1,0 mg.

W podsumowaniu autorzy podkreślają, że hamowanie syntazy aldosteronu przez LCI699 istotnie obniża ciśnienie tętnicze w pomiarach klinicznych i ambulatoryjnych. Zachęcające wyniki powinny skłonić do przeprowadzenia dodatkowych badań nad inhibitorami syntazy aldosteronu w leczeniu pierwotnego nadciśnienia tętniczego oraz poszukiwań bardziej selektywnych postaci tej nowej grupy leków.

Circulation 2011;124:1945-1955

Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi jako czynnik ryzyka wystąpienia migotania przedsionków u zdrowych mężczyzn w średnim wieku

Nadciśnienie tętnicze jest silnym niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia migotania przedsionków (AF). Udokumentowany jest wpływ wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego na częstość występowania AF u kobiet. W Hypertension autorzy przedstawili wyniki badania oceniającego wpływ wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego na ryzyko wystąpienia AF u zdrowych mężczyzn w średnim wieku.

Do badania włączono 2014 zdrowych mężczyzn w wieku 40-59 lat (średni wiek w chwili włączenia 50 lat). Na początku badania oceniono wysokość ciśnienia tętniczego krwi i na podstawie jego wartości przypisano uczestników do 4 kwartyli (Q). Kwartyl pierwszy (Q1) stanowili uczestnicy ze skurczowym ciśnieniem tętniczym (SBP) 88-116 mm Hg, drugi (Q2) – z SBP 118-126 mm Hg, trzeci (Q3) – z SBP 128-138 mm Hg, a czwarty (Q4) – z SBP 140-220 mm Hg. SBP w trzecim kwartylu badacze określili jako „wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze” (zgodnie z aktualną klasyfikacją Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego za wysokie prawidłowe uznaje się SBP rzędu 130-139 mm Hg lub 85-89 mm Hg ciśnienia rozkurczowego [DBP] – przyp. red.). W czasie obserwacji trwającej do 35 lat (mediana 30 lat) u 270 mężczyzn (13%) rozpoznano AF. W analizie wieloczynnikowej przeprowadzonej na podstawie modelu proporcjonalnych zagrożeń Coxa skorygowane ryzyko (HR) wystąpienia AF wynosiło 1,51 w Q3 (95% przedział ufności [PU] 1,05-2,20) w porównaniu z Q1. W porównaniu z uczestnikami z początkowym SBP <128 mm Hg mężczyźni z SBP 128-138 mm Hg byli 1,5-krotnie bardziej zagrożeni wystąpieniem AF (95% PU 1,10-2,03). Podobnie w porównaniu z uczestnikami z początkowym DBP <80 mm Hg, u mężczyzn z DBP >80 mm Hg ryzyko rozwoju AF było większe (HR 1,79, 95% PU 1,28-2,59).

Wyniki badania dostarczają dowodów na wpływ wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego na ryzyko wystąpienia migotania przedsionków u zdrowych mężczyzn w średnim wieku. Hipotezą pozostaje, czy metody spowolnienia progresji od wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego do nadciśnienia tętniczego mogłyby zapobiec wystąpieniu migotania przedsionków w tej licznej populacji.

Hypertension 2012; 59: 198-204

Powikłania ablacji podłoża migotania przedsionków

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszym zaburzeniem rytmu o istotnym znaczeniu klinicznym. Przewiduje się wzrost częstości występowania migotania przedsionków w Stanach Zjednoczonych o co najmniej 3,3 mln pacjentów do roku 2050. Zwiększa się również częstość wykorzystania ablacji podłoża migotania przedsionków. Częstość powikłań ablacji w doświadczonych ośrodkach uniwersyteckich wynosi 1-8%.

W Journal of the American College of Cardiology ukazał się artykuł, którego autorzy postanowili zbadać częstość powikłań ablacji podłoża AF oraz częstość ponownych hospitalizacji po zabiegu ablacji, jak również zidentyfikować czynniki predykcyjne powikłań w niewyselekcjonowanej grupie pacjentów poddanych ablacji podłoża AF. Retrospektywnie zgromadzono dane 4156 chorych poddanych pierwszemu zabiegowi ablacji podłoża AF pochodzące z bazy danych California State Inpatient Database. Mediana czasu obserwacji wynosiła 1,53 roku (0,78-2,62). Średni wiek badanych wynosił 61,7±12,0 lat, nadciśnienie tętnicze występowało u 50,3%, choroba wieńcowa u 14,7%, a cukrzyca – u 12,5%. Ograniczeniem badania był brak informacji o czasie trwania i rodzaju AF (napadowe lub przetrwałe), metodzie ablacji (krioablacja czy ablacja prądem RF) oraz stosowanej farmakoterapii. Powikłania okołozabiegowe wystąpiły u 5,1% pacjentów (n=211) poddanych ablacji podłoża AF. Najczęstsze były powikłania naczyniowe (52,1% powikłań, n=110). Do perforacji lub tamponady serca doszło u 2,5%, do udaru mózgu u 0,24%, a do zgonu – u 0,02% pacjentów. Częstość ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni od zabiegu wynosiła 9,4% (n=390). Powodem 26,9% ponownych przyjęć było migotanie lub trzepotanie przedsionków. Płeć żeńska (iloraz szans [OR]: 1,38 w porównaniu z mężczyznami, 95% PU 1,13-1,69), liczba hospitalizacji z powodu AF w poprzedzającym roku (OR: 1,19 dla każdego dodatkowego przyjęcia, 95% PU 1,05-1,35) oraz starszy wiek (do 85 r.ż.) były istotnymi czynnikami predykcyjnymi powikłań okołozabiegowych i ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni od zabiegu. Również liczba przeprowadzonych ablacji AF w ostatnim roku w danym ośrodku istotnie wpływała na występowanie powikłań i ponowne hospitalizacje (OR 1,56 dla kwartyla szpitali z najmniejszym doświadczeniem w porównaniu z kwartylem ośrodków najbardziej doświadczonych, PU 1,19-2,05). Ponowne hospitalizacje z powodu nawrotu AF, trzepotania przedsionków lub ponownej ablacji wystąpiły u 21,7% chorych w ciągu roku oraz u 29,6% w ciągu 2 lat. Z 4156 uczestników u 17,4% ponownie przeprowadzono ablację podłoża AF.

W podsumowaniu autorzy podkreślają, że w niewyselekcjonowanej grupie chorych powikłania okołozabiegowe ablacji podłoża AF wystąpią u 5%, a ponownej hospitalizacji w pierwszym miesiącu będzie wymagać blisko co dziesiąty chory. Częstość powikłań będzie większa u kobiet, pacjentów w wieku podeszłym, a także w ośrodkach z mniejszym doświadczeniem. Autorzy komentarza redakcyjnego wskazują, że chorych powinno się informować o rzeczywistym ryzyku zabiegu w danym szpitalu, a nie o częstości powikłań w doświadczonym ośrodku z innego kontynentu.