Lancet 2012; 379: 244-49

Stenty uwalniające lek nowej generacji – zmniejszone ryzyko zakrzepicy w stencie i restenozy

W European Heart Journal opublikowano artykuł, w którym porównano wyniki przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) z zastosowaniem stentów uwalniających lek nowej generacji (n-DES), stentów uwalniających lek starej generacji (o-DES) oraz stentów niepowlekanych (BMS) w obserwacji dwuletniej.

W badaniu uwzględniono wszystkie 94 384 implantacje stentów (BMS n=64 631, o-DES n=19 202, n-DES n=10 551) przeprowadzone w Szwecji od listopada 2006 do października 2010 roku. Dane zebrano z narodowego rejestru SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry). Do stentów uwalniających lek antyproliferacyjny nowej generacji (n-DES) zaliczono stenty uwalniające ewerolimus i zotarolimus. Stenty uwalniające lek starej generacji (o-DES) stanowiły stenty uwalniające sirolimus i paklitaksel. Mimo skorygowania pod względem charakterystyki klinicznej i angiograficznej ograniczeniem badania był brak randomizacji w wyborze stentów. W ocenie wyników badania należy również zwrócić uwagę na brak informacji dotyczącej farmakoterapii w okresie obserwacji.

Badanie wykazało istotnie mniejsze ryzyko restenozy (definiowanej jako ponad 50% zwężenie w ocenie angiograficznej lub wartość cząstkowej rezerwy przepływu [FFR] ≤0,80) w grupie n-DES w porównaniu z BMS (skorygowane ryzyko względne [HR] 0,29, 95% PU 0,25-0,33) i o-DES (HR 0,62, 95% PU 0,53-0,72). Również ryzyko zakrzepicy w stencie było mniejsze w grupie n-DES w porównaniu z BMS (HR 0,38, 95% PU 0,28-0,52) i o-DES (HR 0,57, 95% PU 0,41-0,79). Istotnie mniejsze było również ryzyko zgonu w grupie n-DES w porównaniu z o-DES (skorygowane HR 0,77, 95% PU 0,63-0,95) i BMS (skorygowane HR 0,55, 95% PU 0,46-0,67).

We wnioskach autorzy zaznaczają mniejsze ryzyko zgonu, restenozy i zakrzepicy w stencie w obserwacji dwuletniej wśród chorych leczonych PCI z zastosowaniem n-DES w porównaniu z o-DES i BMS. Korzyści z PCI z n-DES powinny skłaniać do użycia stentów uwalniających lek nowej generacji u chorych bez przeciwwskazań do przedłużonej podwójnej terapii przeciwpłytkowej. W celu potwierdzenia wyników niezbędne jest przeprowadzenie badań randomizowanych.

Eur Heart J 2012; 33 (5): 606-613

Żałoba zwiększa ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego

Poprzednie badania wykazały zwiększone ryzyko zgonu po śmierci bliskich, zwłaszcza po utracie współmałżonka. W pracy opublikowanej w Circulation zaprezentowano wyniki pierwszego badania oceniającego prawdopodobieństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego bezpośrednio po utracie osoby bliskiej.

Do analizy włączono 1985 uczestników (średnia wieku 61,6 roku) wieloośrodkowego badania MIOS (Determinants of Myocardial Infarction Onset Study) hospitalizowanych z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego. Spośród badanych 270 (13,6%) przeżyło śmierć co najmniej jednej ważnej dla siebie osoby w poprzedzających 6 miesiącach, w tym 52 chorych w tygodniu poprzedzającym wystąpienie objawów zawału mięśnia sercowego. Autorzy badania ocenili związek między wystąpieniem zawału serca a śmiercią bliskiej osoby w ostatnich 7 dniach w porównaniu z narażeniem na ten czynnik w okresie między 1 a 6 miesiącem poprzedzającym wystąpienie objawów zawału mięśnia sercowego. Ryzyko ostrego zawału serca była 21-krotnie zwiększone (IRR 21,1, 95% PU 13,1-34,1, p <0,001) w ciągu 24 godzin od otrzymania wiadomości o śmierci bliskiej osoby. Zwiększone ryzyko utrzymywało się co najmniej przez miesiąc żałoby. Autorzy sugerują, że wpływ żałoby na ryzyko wystąpienia zawału może być największy u osób z początkowo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wiele mechanizmów patofizjologicznych może łączyć żałobę z wystąpieniem ostrego zespołu wieńcowego. Stres psychologiczny i związane z nim objawy depresji, niepokój oraz gniew mogą zwiększać stężenie kortyzolu we krwi, pobudzać współczulny układ nerwowy i przyczyniać się do wzrostu oporu naczyniowego, stymulacji odpowiedzi zapalnej i prozakrzepowej. U osób podatnych powyższe zmiany mogą prowadzić do pęknięcia niestabilnej blaszki miażdżycowej.

Pacjenci i opiekujący się nimi lekarze powinni być świadomi wpływu utraty bliskich na zwiększone ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Autorzy sugerują, że dodatkowe wsparcie społeczne, być może również farmakologiczne, mogłoby zmniejszyć zagrożenie w pierwszych dniach żałoby. Trwa randomizowane badanie oceniające rolę kwasu acetylosalicylowego lub leków beta-adrenolitycznych w zapobieganiu niekorzystnym zmianom krzepnięcia i hemodynamicznym we wczesnym okresie żałoby.

Circulation 2012;125:491-496

EVEREST II HRS – leczenie niedomykalności mitralnej metodą MitraClip w grupie dużego ryzyka operacyjnego

System MitraClip umożliwia przezskórne leczenie niedomykalności zastawki mitralnej (mitral regurgitation, MR). Specjalne urządzenie wprowadzane jest do lewego przedsionka z dostępu przez przegrodę międzyprzedsionkową. Technika zabiegu przypomina metodę Alfieriego i polega na zespoleniu klipsem mitralnym (Evalve MitraClip) brzeg do brzegu (edge-to-edge repair) środkowych segmentów (A2 i P2) obu płatków zastawki mitralnej z wytworzeniem zastawki o dwóch ujściach i poprawą koaptacji płatków.

W artykule opublikowanym w Journal of the American College of Cardiology przedstawiono wyniki badania EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) HRS (High Risk Study). W badaniu oceniano bezpieczeństwo i skuteczność systemu MitraClip wśród 78 osób z ciężką objawową niedomykalnością zastawki mitralnej, obarczonych dużym ryzykiem zgonu w okresie okołooperacyjnym (≥12%). Średni wiek badanych wynosił 76,7±9,8 roku, 62,8% przebyło operację serca, 89,7% znajdowało się w III lub IV klasie czynnościowej wg NYHA. Wśród chorób współistniejących najczęściej występowały: choroba wieńcowa (84,2%), migotanie przedsionków (61,6%), cukrzyca (41%), przewlekła choroba płuc (34,6%). Do badania nie włączono pacjentów po przebytym w ostatnich 2 tygodniach zawale mięśnia sercowego, z frakcją wyrzutową lewej komory <20%, końcowoskurczowym wymiarem lewej komory >60 mm, polem zastawki mitralnej <4,0 cm², niekorzystną dla implantacji anatomią płatków oraz po przebytej operacji płatków zastawki mitralnej. Grupę porównawczą stanowiło 36 chorych o zbliżonej charakterystyce klinicznej i demograficznej, których jednak nie włączono do badania. Jedynie 22% chorych w tej grupie spełniało wszystkie kryteria włączenia do badania HRS.

Implantacja systemu MitraClip była skuteczna u 75 pacjentów (96%). Śmiertelność 30-dniowa w grupie HRS wynosiła 7,7% i była zbliżona do śmiertelności w grupie porównawczej (8,3%, p=NS). 12-miesięczny czas obserwacji przeżyło 76,4% uczestników badania HRS w porównaniu z 55,3% pacjentów z grupy porównawczej (p=0,047). U 78% pacjentów spośród chorych z grupy HRS, którzy przeżyli rok od zabiegu, stopień niedomykalności zastawki mitralnej w badaniu echokardiograficznym oceniono na ≤2+. Stwierdzono poprawę klasy czynnościowej wg NYHA: wyjściowo 89,7% pacjentów było w klasie III/IV, po 12 miesiącach 74,1% chorych miało objawy odpowiadające klasie I/II (p <0,0001). Zmniejszyła się również objętość końcoworozkurczowa (z 172 do 140 ml) oraz końcowoskurczowa lewej komory (z 82 do 73 ml, p=0,001 dla wszystkich), co wskazuje na korzystny remodeling. Z uwagi na niewielką liczbę uczestników oraz niespełnienie kryteriów anatomicznych u większości chorych w grupie porównawczej należy jednak zachować ostrożność w interpretacji wyników badania.

Autorzy sugerują, że system MitraClip u większości pacjentów obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym skutecznie zmniejsza stopień niedomykalności zastawki mitralnej, zmniejsza nasilenie objawów i sprzyja korzystnemu remodelingowi lewej komory. W celu potwierdzenia korzyści z zastosowania systemu MitraClip w tej grupie chorych konieczne jest przeprowadzenia randomizowanego badania.

J Am Coll Cardiol 2012; 59: 130-139

J Am Coll Cardiol 2012; 59: 140-142