J Am Coll Cardiol 2012; 59: 143-149

J Am Coll Cardiol 2012; 59: 150-152

Nebiwolol nie poprawia dystansu w 6MWT u pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową – wyniki badanie ELANDD

Rokowanie i śmiertelność w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF) są zbliżone do niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction, HFREF). Z uwagi na starzejące się społeczeństwo problem HFPEF staje się coraz powszechniejszy. Wciąż jednak brakuje dowodów potwierdzających skuteczność leków w tej populacji pacjentów. Stosowane powszechnie beta-adrenolityki poprawiają przeżycie i zmniejszają częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca u pacjentów z HFREF. Teoretycznie kontrola ciśnienia tętniczego, wydłużenie czasu napełniania komór oraz działanie przeciwniedokrwienne leków beta-adrenolitycznych mogą być również korzystne w HFPEF. Autorzy pracy opublikowanej w European Journal of Heart Failure wysunęli hipotezę, że stosowanie nebiwololu u pacjentów z HFPEF może poprawić wydolność fizyczną.

Do badania włączono 116 chorych w wieku >40 lat, z niewydolnością serca w II-III klasie wg NYHA z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF >45%). Wykluczono chorych z przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy zawałem mięśnia sercowego lub epizodem niedokrwienia mózgu lub dolegliwościami dławicowymi, z przeciwwskazaniami do leczenia antagonistami receptorów beta-adrenergicznych lub aktualnie przyjmujących beta-adrenolityki, werapamil lub diltiazem. Chorych losowo przydzielono w stosunku 1:1 do leczenia nebiwololem w początkowej dawce 2,5 mg na dobę lub placebo. Dawkę dobową stopniowo zwiększano w ciągu 5 tygodni maksymalnie do 10 mg w zależności od tolerancji. Badanie prowadzono przez 6 miesięcy. Obie grupy były zbliżone pod względem demograficznym i klinicznym, z wyjątkiem istotnie częstszego występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w grupie nebiwololu (16 vs 7% w grupie placebo, p=0,032).

Zmiana dystansu w teście 6-minutowego marszu (6MWT) nie różniła się istotnie między grupami (z 420±143 do 428±141 metrów w grupie nebiwololu vs z 412±123 do 446±119 metrów w grupie placebo, p=0,004). Szczytowe zużycie tlenu w badaniu ergospirometrycznym nieznacznie spadło w grupie nebiwololu (z 17,02±4,79 do 16,32±3,76 ml/kg/min) i wzrosło w grupie placebo (z 17,79±5,96 do 18,59±5,64), różnica nie była jednak istotna statystycznie. Spoczynkowa i szczytowa częstość rytmu serca oraz ciśnienie tętnicze były niższe w grupie nebiwololu. U chorych leczonych aktywnie stwierdzono ponadto dodatnią zależność między zmianą szczytowego zużycia tlenu a zmianą szczytowej częstością rytmu serca (r=0,391, p=0,003). Klasa wydolności wg NYHA oraz jakość życia oceniana za pomocą kwestionariusza Minnesota Living with Heart FailureTM Questionnaire poprawiły się porównywalnie w obu grupach. Stężenie N-końcowego peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) się nie zmieniło.

W badaniu ELLAND 6-miesięczna terapia nebiwololem nie poprawiła wyników 6MWT u pacjentów z HFPEF. Zdaniem autorów może to mieć związek z ujemnym działaniem chronotropowym leku.

Eur J Heart Fail 2012; 14: 219-225

Leczenie przeciwzakrzepowe w ramach profilaktyki wtórnej ostrych zespołów wieńcowych

W New England Journal of Medicine opublikowano interesującą pracę na temat zintensyfikowanej profilaktyki wtórnej incydentów sercowo-naczyniowych. Oceniano korzyści i ryzyko związane z profilaktyką przeciwzakrzepową riwaroksabanem u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym (OZW) otrzymujących standardowe leczenie, w tym podwójną terapię przeciwpłytkową.

W latach 2008-2011 do badania z podwójnie zaślepioną próbą włączono 15 526 pacjentów hospitalizowanych z powodu OZW w ośrodkach na całym świecie. U 50,3% rozpoznano zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, u 25,6% zawał bez uniesienia odcinka ST, u 24,0% niestabilną dławicę piersiową. Chorych w ciągu 7 dni od przyjęcia do szpitala losowo przydzielono do jednej z trzech grup: otrzymującej (1) riwaroksaban w dawce 2,5 mg dwa razy na dobę (n=5174), (2) riwaroksaban w dawce 5 mg dwa razy na dobę (n=5176) lub (3) placebo w dawce dwa razy na dobę (n=5176). Leczenie rozpoczęto tylko u chorych w stanie stabilnym, po zakończeniu leczenia interwencyjnego (PCI lub CABG), jeśli byli do niego kwalifikowani. Średni czas profilaktyki wynosił 13 miesięcy, maksymalny 31 miesięcy. Wszystkie trzy grupy były zbliżone pod względem wyjściowej charakterystyki demograficznej i klinicznej. Około 2/3 pacjentów w każdej z grup poddano wieńcowej rewaskularyzacji chirurgicznej lub przezskórnej. Leczenie pochodnymi tienopirydyny otrzymało 93% badanych. Wśród chorych, którzy otrzymali co najmniej jedną dawkę leku, leczenie przedwcześnie zakończyło 26,9% pacjentów w grupie riwaroksabanu w dawce 2 × 2,5 mg, 29,4% w grupie riwaroksabanu w dawce 2 × 5 mg i 26,4% w grupie placebo. Główną przyczyną przerwania terapii były działania niepożądane lub wycofanie zgody (odpowiednio u 8,7, 8,5 i 7,8%). Badania nie ukończyło odpowiednio 0,2, 0,3 i 0,3% chorych.

Pierwotny punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu) wystąpił istotnie rzadziej u chorych leczonych riwaroksabanem w porównaniu z placebo (8,9 vs 10,7% dla placebo, ryzyko względne [HR] dla riwaroksabanu 0,84, 95% przedział ufności [PU] 0,74-0,96, p=0,008). Różnice były istotne w obu grupach aktywnego leczenia: 9,1% dla riwaroksabanu w dawce 2 × 2,5 mg vs 10,7% (p=0,02), 8,8% dla riwaroksabanu w dawce 2 × 5 mg (p=0,03). Riwaroksaban w dawce 2 × 2,5 mg zmniejszył ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (2,7 vs 4,1% dla placebo, p=0,002) i śmiertelność (2,9 vs 4,5% dla placebo, p=0,002). W grupie riwaroksabanu w dawce 2 × 5 mg nie stwierdzono natomiast poprawy przeżycia. W porównaniu do placebo riwaroksaban istotnie zwiększał ryzyko wystąpienia dużych powikłań krwotocznych (według klasyfikacji TIMI) niezwiązanych z operacją pomostowania aortalno-wieńcowego (2,1 vs 0,6%, dla placebo, p <0,001), w tym również krwawień wewnątrzczaszkowych (0,6 vs 0,2% dla placebo, p=0,009). Częstość powikłań krwotocznych zakończonych zgonem była zbliżona w obu grupach (0,3 vs 0,2%, p=0,66). W grupie riwaroksabanu w dawce 2 × 2,5 mg obserwowano mniejszą częstość śmiertelnych powikłań krwotocznych (0,1 vs 0,4% dla riwaroksabanu w dawce 2 × 5 mg, p=0,04).

U pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym riwaroksaban zmniejszył ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu), jednocześnie istotnie zwiększając ryzyko dużych powikłań krwotocznych, w tym wewnątrzczaszkowych.

Po raz kolejny wykazano, że w tej grupie chorych bardzo trudno zintensyfikować profilaktykę wtórną, nie ponosząc dużych kosztów.

N Engl J Med 2012; 366: 9-19

Większe ryzyko zatorowości płucnej w chorobach autoimmunologicznych

Na łamach internetowego wydania Lancet opublikowano wyniki szwedzkiego badania oceniającego ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej w przebiegu chorób autoimmunologicznych. Dotychczasowe próby badające związek choroby zakrzepowo-zatorowej z chorobami z autoagresji zwykle dotyczyły niewielkich populacji i poszczególnych jednostek nozologicznych w tej różnorodnej grupie chorób.

Retrospektywnie przeanalizowano dane z bazy MigMed2, w której rejestrowani są wszyscy obywatele Szwecji. Do analizy włączono 535 538 chorych hospitalizowanych z powodu choroby autoimmunologicznej (33 choroby, najczęściej: reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa) od 1 stycznia 1964 do 31 grudnia 2008 roku. Z analizy wyłączono chorych z wywiadem lub rozpoznaną w trakcie danej hospitalizacji chorobą zakrzepowo-zatorową (n=20 401). Grupę kontrolną stanowiła cała populacja Szwecji. W analizie stosowano standaryzowany wskaźnik ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej, skorygowany m.in. o wiek i płeć.

Całkowite ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej w pierwszym roku od hospitalizacji z powodu choroby autoimmunologicznej wyniosło 6,38 (95% PU 6,19-6,57). Wszystkie 33 choroby wiązały się z istotnie większym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej w pierwszym roku od hospitalizacji. Szczególnie duże ryzyko obserwowano w przebiegu plamicy małopłytkowej (10,79, 95% PU 7,98-14,28), guzkowego zapalenia naczyń (13,26, 9,33-18,29), zapalenia wielomięśniowego lub skórno-mięśniowego (16,44, 11,57-22,69) i tocznia układowego (10,23, 8,31-12,45). W kolejnych latach ryzyko sukcesywnie malało do: 1,53 (1,48-1,57) w okresie 1-5 lat od hospitalizacji, 1,15 (1,11-1,20) w okresie 5-10 lat oraz 1,04 (1,00-1,07) w okresie powyżej 10 lat.

Wyniki analizy są silnym argumentem w dyskusji na temat ryzyka wystąpienia incydentów zatorowo-zakrzepowych w przebiegu chorób autoimmunologicznych. W badaniu wykazano, że u pacjentów z chorobami z autoagresji istotnie częściej występuje zatorowość płucna, zwłaszcza w pierwszym roku od hospitalizacji.