Ze względu na ryzyko powikłań krwotocznych w okresie okołoporodowym u pacjentek przewlekłe leczonych przeciwkrzepliwie powinno się poinformować kobietę o konieczności odstawienia leku w przypadku wystąpienia pierwszych bólów porodowych. Można również, jeżeli to możliwe, zaplanować termin porodu (indukcję lub cięcie cesarskie), z wcześniejszym odstawieniem leku. Znieczulenie przewodowe można zastosować, gdy ostatnia dawka LMWH była podana przynajmniej 12 godzin wcześniej. Za w pełni bezpieczny uważa się odstęp 12 godzin od dawki profilaktycznej i 24 godziny od dawki terapeutycznej LMWH [12]. Wlew heparyny niefrakcjonowanej powinien zostać zatrzymany 6 godzin przed wykonaniem znieczulenia przewodowego (należy potwierdzić powrót APTT do wartości prawidłowych) [12]. Przy braku powikłań krwotocznych podanie kolejnej dawki LMWH można rozważyć po około 12 godzinach od porodu, a VKA po 12-24 godzinach od usunięcia cewnika z przestrzeni zewnątrzoponowej.

O ile leczenie ZP heparyną nie budzi właściwie żadnych wątpliwości, to decyzja o leczeniu trombolitycznym w sytuacji rozpoznania masywnej ZP jest już bardzo trudna. Nieliczne opisy dotyczą pacjentek leczonych streptokinazą, która nie przechodzi przez łożysko. Częstość powikłań krwotocznych sięgała 8%, a były to głównie krwawienia z dróg rodnych. Wydaje się więc, że nie jest to duży odsetek, jeżeli wziąć pod uwagę śmiertelność w ciężkiej zatorowości płucnej bez leczenia trombolitycznego, każdy przypadek należy jednak traktować indywidualnie. W okresie okołoporodowym ryzyko rośnie, więc podanie trombolizy może być uzasadnione jedynie bardzo ciężkim stanem pacjentki i brakiem możliwości wykonania embolektomii płucnej [12,13].

Ze względu na duże ryzyko wystąpienia ŻChZZ w czasie połogu leczenie przeciwkrzepliwe należy kontynuować przez co najmniej 3 miesiące po porodzie. Możliwe jest wówczas stosowanie UHF, LMWH i VKA z INR utrzymanym w granicach 2,0-3,0. Przy stosowaniu każdego z wymienionych leków możliwe jest karmienie piersią.

Kardiomiopatia połogowa

Kardiomiopatia połogowa (peripartum cardiomyopathy, PPCM) jest postacią kardiomiopatii rozstrzeniowej, która występuje u wcześniej zdrowych pacjentek i objawia się niewydolnością serca w ostatnim miesiącu ciąży lub w ciągu 5 miesięcy po porodzie (podstawowe znaczenie dla rozpoznania ma wykluczenie kardiomiopatii rozstrzeniowej istniejącej przed ciążą) [5,14]. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania PPCM wynosi 1 na 1300-1500 porodów [14], podczas gdy na Haiti, wśród potomków niewolników z Afryki, częstość tę szacuje się na 1 na 300 porodów [4]. Większość przypadków (75%) rozpoznaje się w pierwszym miesiącu po porodzie [14]. Śmiertelność opisywana w poszczególnych doniesieniach wynosi 7-50%, z czego połowa zgonów przypada na pierwsze miesiące od rozpoznania. Pacjentki umierają najczęściej z powodu postępującej niewydolności serca, zaburzeń rytmu i powikłań zakrzepowo-zatorowych [14].

Wśród czynników ryzyka PPCM wymienia się starszy wiek ciężarnych kobiet (powyżej 30 lat), nadciśnienie tętnicze w ciąży (szczególnie rzucawka lub stan przedrzucawkowy), ciążę mnogą, pochodzenie afrykańskie, przedłużone stosowanie beta-agonistów jako środków tokolitycznych i otyłość. Stwierdzono również częstsze występowanie PPCM u kobiet o niskim statusie socjalno-bytowym [4,9,14]. W etiologii PPCM pod uwagę bierze się zapalenie mięśnia sercowego (w ciąży, ze względu na zmienioną odpowiedź immunologiczną, występuje większe narażenie na infekcje wirusowe, szczególnie na wirusy kardiotropowe, jakimi są Parvovirus B19, ludzki wirus Herpes 6, cytomegalowirus [CMV], wirus Ebsteina-Barr, Coxsackie, Chlamydia pneumoniae) [14]. Przyczyną rozwoju PPCM mogą być zaburzenia odpowiedzi immunologicznej w ciąży. U kobiet z rozpoznaną PPCM stwierdzono zwiększoną ilość przeciwciał przeciwko białkom kardiomiocytów i zwiększone stężenie czynnika martwicy guza (tumor necrosis factor, TNF-α), interleukiny 6 i osoczowego markera apoptozy Fas/Apo-1. Sugerowano, że przyczyną uszkodzenia może być nieprawidłowa aktywacja immunologiczna, a obecność cytokin zapalnych czynnikiem sprawczym choroby [14]. W 2007 roku wykazano, że przyczyną PPCM może być nieprawidłowa postać prolaktyny (16 kDa PLH). Prolaktyna występuje w dwóch postaciach o przeciwstawnym działaniu. Prolaktyna o długości 23 kDa sprzyja angiogenezie i chroni śródbłonek, podczas gdy jej postać o długości 16 kDa wywołuje apoptozę komórek śródbłonka. Pojawiły się doniesienia o możliwości zastosowania bromokryptyny w celu zablokowania działania tej postaci prolaktyny [14,15].

Objawy PPCM wynikają przede wszystkim z niewydolności serca, dochodzą do tego dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, komorowe zaburzenia rytmu serca, często współistnieją powikłania zakrzepowo-zatorowe. Niewydolność serca w PPCM może mieć dramatyczny przebieg. U młodych kobiet przebiega błyskawicznie i wiąże się ze stosunkowo dużą śmiertelnością.

W diagnostyce najważniejszy, poza wywiadem, jest obraz echokardiograficzny, obejmujący najczęściej powiększenie lewej komory i lewego przedsionka lub rozstrzeń wszystkich jam serca, odcinkowe zaburzenia kurczliwości lub nawet jej globalne upośledzenie. Możliwa jest czynnościowa niedomykalność mitralna, trójdzielna i płucna, stwierdzić można również niewielką ilość płynu w worku osierdziowym. W przypadku braku poprawy po co najmniej dwóch tygodniach typowego dla niewydolności serca leczenia objawowego wskazane jest wykonanie biopsji miokardium. Kryteria diagnostyczne rozpoznania PPCM przedstawiono w tabeli 2.

W leczeniu zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej, zmniejszenie spożycia sodu i leki moczopędne (w ciąży głównie furosemid). W celu rozszerzenia naczyń obwodowych stosowana jest dihydralazyna (po zakończeniu ciąży) i nitraty. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) i sartany (ARB) są przeciwwskazane w ciąży, zalecane natomiast po jej zakończeniu. Wskazane jest również leczenie kardioselektywnymi beta-adrenolitykami i heparyną lub VKA ze względu na częste powikłania zakrzepowo-zatorowe [4,14,15]. W ciężkich postaciach wskazane może się okazać podawanie dopaminy i dobutaminy. Konieczne jest wtedy stałe monitorowanie chorej, czasem inwazyjne z zastosowaniem cewnika Swan-Ganza, z indywidualnych wskazań sztuczna wentylacja, kontrapulsacja wewnątrzaortalna, sztuczne wspomaganie serca, a w skrajnych przypadkach kwalifikacja do przeszczepienia serca. Uważa się również, że stosowanie bromokryptyny (przez 8 tygodni) może zahamować rozwój choroby [14,15].

Przebieg kliniczny PPCM bywa bardzo różny.

U 50-60% pacjentek objawy ustępują i powraca prawidłowa czynność serca. U pozostałych dochodzi do pogorszenia funkcji lewej komory i rozwoju przewlekłej niewydolności serca, czasem wymagającej transplantacji lub prowadzącej do zgonu [9]. Brakuje zaleceń, jak długo kontynuować leczenie podtrzymujące. Uważa się, że po uzyskaniu poprawy kontrolne badanie kliniczne powinno wykonywać się co 6 miesięcy. Nie ma jednoznacznej opinii, ale przeważa pogląd, że leczenie powinno trwać przez co najmniej rok od wyzdrowienia i normalizacji funkcji skurczowej lewej komory [14]. W przypadku przebycia PPCM kolejna ciąża jest przeciwwskazana. Nawroty choroby dotyczą aż 20% przypadków i często charakteryzują się dużo cięższym przebiegiem, ze śmiertelnością sięgającą 100%. Najbardziej narażone są kobiety, u których utrzymuje się upośledzenie funkcji lewej komory [9].

Zawał mięśnia sercowego u ciężarnej

Szacuje się, że do zawału mięśnia sercowego dochodzi w przebiegu 1 na 10 000 ciąż [4,16,17]. Należy liczyć się ze wzrostem liczby zachorowań z uwagi na rosnący średni wiek ciężarnych i częstsze występowanie wśród nich czynników ryzyka choroby wieńcowej (palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca). Według przeglądu Roth i Elkayam z 2008 roku, 72% zawałów w ciąży dotyczyło pacjentek powyżej 30 roku życia, 45% kobiet paliło tytoń, u 24% występowała hiperlipidemia, u 15% nadciśnienie tętnicze, a u 11% cukrzyca. Dodatkowo 22% z nich obciążonych było wywiadem rodzinnym w kierunku zawału mięśnia sercowego [18]. W podobnej analizie Beduia i Encisio tylko u 42% kobiet z zawałem mięśnia sercowego w ciąży nie stwierdzano żadnych klasycznych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Najczęściej występowało nadciśnienie tętnicze (25%) i palenie tytoniu (20%) [16].

Fizjologiczne zmiany hemodynamiczne zwiększające obciążenie mięśnia sercowego, a co za tym idzie, również zapotrzebowanie na tlen, stanowią w ciąży dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia OZW. Niedokrwistość oraz zaburzenia hemostazy dające w rezultacie stan nadkrzepliwości (wzrost stężenia fibrynogenu, liczby płytek, stężenia czynników: II, VII, VIII, IX i X, obniżenie stężenia białka S, oporność na aktywne białko C) również mogą zwiększać ryzyko.

Śmiertelność matek, u których doszło do zawału mięśnia sercowego, wynosiła w metaanalizie Rotha i Elkayama 11% i była znacznie mniejsza niż we wcześniejszych doniesieniach, dokumentujących 21-38% zgonów [18]. Wskazywałoby to, że w ostatnich latach wyniki leczenia zawału serca w ciąży znacznie się poprawiły. Śmiertelność jest większa, gdy do zawału mięśnia sercowego dochodzi w okresie okołoporodowym (18%). We wcześniejszych etapach ciąży oraz w czasie połogu wynosi 9%.

Dostępne publikacje nie pozwalają obecnie na jednoznaczne określenie swoistego dla ciężarnych obrazu zmian w tętnicach wieńcowych prowadzących do zawału mięśnia sercowego. Badanie koronarograficzne znacznie częściej jednak niż w populacji ogólnej nie uwidacznia żadnych patologii. W pracy Beduia i Encisio zawał mięśnia sercowego przy braku zmian w naczyniach wieńcowych występował aż u 47% pacjentek. Jedynie w 20% przypadków stwierdzano zmiany miażdżycowe, a w 16% zakrzepicę tętnic wieńcowych. W pojedynczych przypadkach obserwowano dyssekcję lub tętniaka tętnicy wieńcowej [16]. Odmienne dane przedstawiają Roth i Elkayam – miażdżyca tętnic wieńcowych (z towarzyszącą skrzepliną lub bez niej) udokumentowana została w ich pracy u 40% pacjentek, a w aż 27% przypadków obserwowano dyssekcję naczynia, choć ta akurat przyczyna zawału mięśnia sercowego jest rzadka w populacji ogólnej. Najczęściej do dyssekcji dochodziło w okresie okołoporodowym lub po porodzie, głównie w gałęzi przedniej zstępującej (GPZ). Zmian w naczyniach wieńcowych nie uwidoczniono u 13% pacjentek (za prawdopodobną przyczynę ostrego niedokrwienia uznając skurcz tętnicy), skrzeplina bez miażdżycy była obserwowana w około 8% przypadków. Ze względu na duży odsetek zawałów mięśnia sercowego bez zmian w naczyniach wieńcowych przyjmuje się, że u ciężarnych istotny jest mechanizm naczynioskurczowy. Nie do końca wyjaśnioną rolę odgrywać w nim może wzmożone uwalnianie reniny z niedokrwionej macicy, do którego dochodzi w pozycji leżącej, a co z kolei prowadzi do wzrostu stężenia angiotensyny II, bardzo silnej substancji obkurczającej naczynia [4,9]. Skurcz może być także indukowany przez leki, na przykład podaną podczas porodu oksytocynę [17]. Do zawału mięśnia sercowego w ciąży dochodzić może w każdym wieku, choć częściej po 30 roku życia, na wszystkich etapach ciąży, częściej u wieloródek. Najczęstsza lokalizacja zawału dotyczy ściany przedniej [4,16,17,19].

Kryteria rozpoznania OZW u ciężarnej są analogiczne jak u wszystkich pacjentów, istnieją jednak pewne różnice wynikające ze szczególnego stanu pacjentki, mogące utrudnić prawidłowe postawienie diagnozy. Objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego mogą zostać przeoczone lub zlekceważone z uwagi na młody wiek chorych, liczne dolegliwości obecne nawet w przebiegu ciąży fizjologicznej i bóle porodowe. Typowe zmiany w stężeniach biomarkerów nie zawsze są jednoznaczne. Wzrost sercowego izoenzymu kinazy kreatynowej (CK-MB) w okresie okołoporodowym może wiązać się z obecnością frakcji łożyskowej. Znacznie lepszym wskaźnikiem martwicy miokardium jest troponina I, choć jej wzrost obserwuje się na przykład w stanie przedrzucawkowym [18]. Zmiany elektrokardiograficzne również mogą być mylące – w prawidłowej ciąży może być obecny załamek Q w odprowadzeniu III i ujemne załamki T. W przebiegu cięcia cesarskiego oraz po indukcji porodu może pojawiać się obniżenie odcinka ST. W ciąży rośnie znaczenie badania echokardiograficznego. Jest ono niezbędne dla oceny zaburzeń kurczliwości i wykluczenia przynajmniej części innych niż niedokrwienie przyczyn bólu w klatce piersiowej [4,18]. Koronarografia wymaga podania środka kontrastowego i narażenia kobiety ciężarnej na działanie promieniowania jonizującego, więc jej zastosowanie powinno być ograniczone w ciąży do minimum. U pacjentek zakwalifikowanych do badania koronarograficznego należy stosować osłony na brzuch i jak najmniejszą dawkę promieniowania [18].

Leczenie reperfuzyjne OZW u kobiet w ciąży powinno być zgodne z ogólnie przyjętymi standardami, a w wyborze sposobu leczenia należy brać jednocześnie pod uwagę dobro matki i dziecka. Leczenie powinno zostać ustalone wspólnie przez kardiologa i położnika. Jeśli to możliwe, pacjentka powinna przebywać na oddziale intensywnej opieki medycznej, na którym zapewnione jest monitorowanie matki i płodu. Ośrodek powinien gwarantować możliwość bezzwłocznego wykonania cięcia cesarskiego w przypadku pogorszenia stanu klinicznego matki. Angioplastyka wieńcowa powinna być metodą z wyboru przy etiologii miażdżycowej oraz w wybranych przypadkach dyssekcji naczynia. W przypadku rozległego rozwarstwienia lub gdy dotyczy ono więcej niż jednej tętnicy, do rozważenia pozostaje leczenie operacyjne lub w wybranych przypadkach leczenie zachowawcze. Przy leczeniu angioplastyką wieńcową należy wybierać raczej stenty metalowe. Ze względu na długi okres wymaganej podwójnej terapii przeciwpłytkowej oraz brak jednoznacznych danych na temat wpływu stentów uwalniających lek na płód nie zaleca się ich stosowania. U pacjentek z przebytym w czasie ciąży zawałem mięśnia sercowego częściej ciążę rozwiązuje się cięciem cesarskim [4,18]. Ograniczona ilość informacji uniemożliwia wyciągnięcie wniosków dotyczących bezpieczeństwa zabiegu pomostowania wieńcowego (coronary artery bypass graft, CABG) w czasie ciąży. Wydaje się, że w przypadku ciąży powyżej 28 tygodnia bezpieczniejsze jest jej rozwiązanie cięciem cesarskim przed zabiegiem kardiochirurgicznym [4].

Ciąża stanowi względne przeciwwskazanie do zastosowania leków fibrynolitycznych. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA), należący pod względem bezpieczeństwa do kategorii C, przez łożysko – podobnie jak streptokinaza – przechodzi w znikomych ilościach. Może za to powodować u matki groźne krwawienia z dróg rodnych, z miejsca wkłucia, samoistne krwiaki w okolicy pachwinowej i pachowej, odklejenie łożyska, przedwczesny poród, a u noworodka krwawienie śródczaszkowe. Wydaje się dodatkowo, że lek ten nie powinien być zalecany w ciąży ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego bez zmian w tętnicach nasierdziowych i częstsze przypadki rozwarstwienia naczynia, jako przyczyny zawału, szczególnie w okresie okołoporodowym (tu leczenie fibrynolityczne jest przeciwwskazane bezwzględnie) [4,18]. Ciąża narzuca wiele ograniczeń także w odniesieniu do leczenia wspomagającego i podtrzymującego reperfuzję. W leczeniu bólu zawałowego dozwolone jest stosowanie siarczanu morfiny (kategoria C). Należy jednak pamiętać o możliwości wystąpienia depresji oddechowej u dziecka, gdy stosujemy ten lek krótko przed porodem. Beta-adrenolityki, zwłaszcza kardioselektywne, również mogą być stosowane w leczeniu zawału, podobnie jak w stabilnej chorobie wieńcowej, nadciśnieniu tętniczym czy zaburzeniach rytmu. Ostrożności wymaga jedynie podawanie ich w I trymestrze ciąży ze względu na możliwość zahamowania wewnątrzmacicznego rozwoju płodu (metoprolol – kategoria B, atenolol – kategoria C). ACE-I i ARB są lekami przeciwwskazanymi u pacjentek w ciąży ze względu na toksyczny wpływ na rozwój układu moczowego płodu. Inne działania niepożądane obejmują wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu, wcześniactwo, wady kostne, przykurcze kończyn, przetrwały przewód tętniczy, niedorozwój płuc, zespół zaburzeń oddychania, niedociśnienie, bezmocz i śmierć płodu [18]. Bezpieczne wydaje się stosowanie blokerów kanałów wapniowych, szczególnie nifedypiny i werapamilu (kategoria C). Azotany są również dozwolone, wymagają jednak ostrożności przez możliwość wywołania hipotonii u matki i pogorszenia przepływu łożyskowego. Należą do kategorii B (nitrogliceryna) i C (diazotan isosorbidu) [4,18]. Eplerenon (kategoria C) ze względu na brak informacji na temat bezpieczeństwa stosowania w ciąży powinien być stosowany tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko. Statyny należą do kategorii X i nie powinny być stosowane w ciąży.