Doniesienia ostatniego miesiąca

Wpływ przewlekłej choroby nerek na ryzyko występowania powikłań zatorowych i krwotocznych u pacjentów z migotaniem przedsionków

Na łamach renomowanego New England Journal of Medicine opublikowano interesującą pracę dotyczącą wpływu funkcji nerek na ryzyko wystąpienia powikłań zatorowych (udar mózgu, zatorowość obwodowa) oraz powikłań krwotocznych u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków.

Wyniki opracowano na podstawie danych pochodzących z duńskiego rejestru. Do analizy włączono 132 372 pacjentów, którzy w latach 1997-2008 zostali wypisani ze szpitala z rozpoznaniem niezastawkowego migotania przedsionków. Wśród nich 96,6% (n=127 884) wypisano bez rozpoznania przewlekłej choroby nerek (PChN) (grupa 1), u 2,7% (n=3587) rozpoznano PChN bez wskazań do leczenia nerkozastępczego (grupa 2), a 0,7% (n=901) wypisano z zaawansowaną PChN wymagającą leczenia nerkozastępczego (grupa 3). Wszyscy chorzy otrzymywali kwas acetylosalicylowy, warfarynę lub oba leki. Do badania nie włączono chorych wymagających leczenia przeciwpłytkowego innego niż kwasem acetylosalicylowym. W trakcie 12 lat trwania badania w wyniku progresji PChN 3,5% chorych z grupy 1 przeszło do grupy 2, a 0,4% (n=477) do grupy 3. W analizie uwzględniano aktualizowane w trakcie wizyt kontrolnych dane dotyczące funkcji nerek i leczenia.

W analizie proporcjonalnych zagrożeń Coxa zależnej od czasu uwzględniającej ryzyko wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków wg skali CHA₂DS₂-VASc, leczenie przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe oraz czas włączenia do badania wykazano, że w porównaniu z grupą 1 w grupie 2 ryzyko wystąpienia udaru mózgu lub zatoru obwodowego było istotnie większe (iloraz zagrożeń [HR] 1,49, 95% przedział ufności [PU], 1,38-1,59, p <0,001), podobnie jak w grupie 3 (HR 1,83, 95% PU, 1,57-2,14, p <0,001). Wyniki były zbliżone, gdy w analizie nie uwzględniono epizodów przemijających zaburzeń krążenia mózgowego (transient ischemic attack, TIA). Stosowanie warfaryny wiązało się z istotnym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia udaru lub zatoru obwodowego w grupie 2 i 3 w porównaniu z ryzykiem w grupie 1. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego było natomiast związane z istotnie większym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu lub zatoru obwodowego u pacjentów z PChN (grupa 2 i 3) w porównaniu z chorymi bez PChN. Ryzyko powikłań krwotocznych było większe w grupie 2 i 3 i zwiększało się w zależności od stosowanego leczenia, kolejno warfaryny, kwasu acetylosalicylowego lub obu leków jednocześnie.

Przewlekła choroba nerek jest związana z istotnie większym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu, zatoru obwodowego i powikłań krwotocznych u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Profilaktyka warfaryną zmniejsza ryzyko powikłań zatorowych przy zwiększonym ryzyku wystąpienia krwawień, podczas gdy profilaktyka kwasem acetylosalicylowym nie zapobiega powikłaniom zatorowym, natomiast odpowiada za istotny wzrost powikłań krwotocznych w badanych populacjach pacjentów.

N Engl J Med 2012; 367: 625-35

Statyny skuteczne w profilaktyce zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca u pacjentów z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna

Przedstawiamy Państwu wyniki pracy opublikowanej w Journal of the American College of Cardiology, której autorzy dowiedli hipotezy o działaniu antyarytmicznym statyn u pacjentów z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna. Dotychczas rola statyn w zapobieganiu zagrażającym życiu zaburzeniom rytmu serca (częstoskurcz komorowy [VT]/migotanie komór [VF]) została potwierdzona w badaniach z udziałem głównie pacjentów z chorobą wieńcową.

Badanie przeprowadzono w podgrupie 821 uczestników badania MADIT-CRT z rozpoznaniem niewydolności serca o etiologii innej niż niedokrwienna. Przypominamy, że w badaniu MADIT-CRT udział wzięło 1820 chorych z niewydolnością serca. Pacjentów przydzielono losowo w stosunku 3:2 do grupy, w której wszczepiano CRT-D, lub do grupy, w której implantowano ICD. Kryteria włączenia były następujące: niewydolność serca o etiologii niedokrwiennej w I lub II klasie wg NYHA lub niewydolność serca o etiologii innej niż niedokrwienna w II klasie wg NYHA, rytm zatokowy, frakcja wyrzutowa lewej komory (EF) <30% oraz czas trwania zespołu QRS >130 ms. Warunkiem rozpoznania niewydolności serca o etiologii innej niż niedokrwienna był ujemny wywiad w kierunku zawału mięśnia sercowego, rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej, dolegliwości wieńcowych oraz brak istotnego (>50%) zwężenia naczyń wieńcowych.

W aktualnej analizie obejmującej dane 821 chorych 499 z nich przyjmowało statyny. W porównaniu z pacjentami nieleczonymi lekami hipolipemizującymi byli oni w bardziej zaawansowanym wieku, częściej mieli cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, natomiast rzadziej palili tytoń. Pozostałe dane demograficzne i kliniczne były zbliżone między grupami, w tym również wywiad w kierunku komorowych zaburzeń rytmu serca.

W analizie wieloczynnikowej zależnej od czasu stosowania statyn wykazano, że terapia zmniejsza ryzyko wystąpienia VT/VF o 77% (p <0,001), a liczbę adekwatnych interwencji u pacjentów z implantowanym CRT-D o 46% (p=0,01). W 4-letniej obserwacji łączne ryzyko wystąpienia VT/VF lub zgonu było istotnie mniejsze wśród pacjentów przyjmujących statyny (11%) w porównaniu z chorymi nieprzyjmującymi statyn (19%, p=0,006 dla całkowitej różnicy między grupami w 4-letniej obserwacji).

Autorzy powyższego badania dowiedli, że stosowanie statyn wiąże się z istotnym zmniejszeniem zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca wśród pacjentów z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna.

J Am Coll Cardiol 2012; 60: 749-55

Płeć a różnice śmiertelności u pacjentów po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej

Wyniki analizy danych kohorty A badania PARTNER sugerowały, że wśród kobiet korzyści z przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) w porównaniu z korzyściami z wymiany chirurgicznej są większe niż wśród mężczyzn. W poszukiwaniu przyczyn tej różnicy autorzy pracy opublikowanej w Journal of the American College of Cardiology przeanalizowali dane 641 pacjentów z ciężką stenozą aortalną poddanych TAVI w latach 2005-2011, pochodzące z bazy dwóch kanadyjskich ośrodków.

Wśród badanych 51,3% stanowiły kobiety, a 97% pacjentów otrzymało zastawkę rozprężaną balonem. Z dostępu koniuszkowego korzystano w przypadku 51,7% kobiet i 38,1% mężczyzn. Średni wiek kobiet i mężczyzn był zbliżony (odpowiednio 83 i 82 lata). Duże powikłania krwotoczne (wg definicji konsensusu Valve Academic Research Consortium¹) obserwowano istotnie częściej w grupie kobiet (12,4 vs 5,4% w grupie mężczyzn, p=0,003), różnice w częstości występowania dużych i zagrażających życiu powikłań krwotocznych (wg definicji jw.) były na granicy istotności (21,6 vs 15,5%, p=0,08). Wyjściowo wśród kobiet stwierdzano większe gradienty przez zastawkę aortalną, gorszą funkcję nerek i większą frakcję wyrzutową lewej komory. Wśród mężczyzn częściej wywiad w kierunku zawału mięśnia sercowego, rewaskularyzacji wieńcowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc był dodatni. Trzydziestodniowa śmiertelność była istotnie mniejsza wśród kobiet (iloraz zagrożeń [HR] 0,39, 95% przedział ufności [PU] 0,19-0,80, p=0,01), a różnice te pozostały istotne po 2 latach obserwacji (HR 0,60, 95% PU 0,41-0,88, p=0,008).

W powyższej pracy wykazano, że płeć żeńska wiąże się z lepszymi krótko- i długoterminowymi wynikami przezskórnej wymiany zastawki aortalnej, co sugerowały już dane kohorty A badania PARTNER. W świetle tych danych TAVI może stanowić preferowaną metodę terapii u kobiet w zaawansowanym wieku z ciężką objawową stenozą zastawki aortalnej.

J Am Coll Cardiol 2012; 60: 882-6

¹ Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, et al. Standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation clinical trials: a consensus report from the Valve Academic Research Consortium. Eur Heart J 2011; 32: 205-17.