Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu alteplazą i kwasem acetylosalicylowym

Przedstawiamy Państwu wyniki wieloośrodkowego randomizowanego otwartego badania dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu. Zalecaną i skuteczną w ok. 50% przypadków terapią jest leczenie trombolityczne z zastosowaniem alteplazy. Ze względu jednak na dużą częstość (14-34%) wczesnych nawrotów niedokrwienia, po przejściowo skutecznym leczeniu trombolitycznym, poszukiwane są metody profilaktyki nawrotu niedokrwienia. Koncentrują się one przede wszystkim na funkcji płytek, którym przypisywana jest nadreaktywność w odpowiedzi na tworzącą się skrzeplinę, uszkodzenie śródbłonka i samo leczenie trombolityczne.

W tym celu przeprowadzono badanie ARTIS, w którym 642 pacjentów w ostrej fazie udaru niedokrwiennego leczonych alteplazą (podaną zgodnie ze standardami w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów) w sposób otwarty przydzielono losowo do grupy otrzymującej kwas acetylosalicylowy (300 mg i.v. w ciągu 90 min od zakończenia wlewu leku trombolitycznego) lub do grupy standardowego leczenia. Z badania wykluczono pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe lub doustne antykoagulanty w ciągu 5 dni poprzedzających udar, z trombocytopenią i przeciwwskazaniami do leczenia kwasem acetylosalicylowym. Wszyscy chorzy zgodnie z zaleceniami otrzymali leczenie przeciwpłytkowe po 24 godzinach od zakończenia leczenia trombolitycznego.

Badanie przeprowadzono w latach 2008-2011 w 37 ośrodkach w Holandii. Łącznie 642 pacjentów przydzielono losowo do grupy otrzymującej kwas acetylosalicylowy w pierwszej dobie udaru (n=322) lub grupy standardowego leczenia (n=320). Na tym etapie badanie zostało przedwcześnie przerwane z uwagi na wyraźny wzrost objawowych wewnątrzczaszkowych powikłań krwotocznych i brak dowodów na korzyści w grupie leczonej kwasem acetylosalicylowym w pierwszej dobie udaru. Po 3 miesiącach obserwacji nie stwierdzono różnic między grupami pod względem częstości występowania korzystnego wyniku leczenia definiowanego jako 0-2 punkty w zmodyfikowanej skali Rankina (p=0,42). Różnice pozostawały nieistotne po skorygowaniu o kliniczne i demograficzne czynniki ryzyka. Objawowe wewnątrzczaszkowe powikłania krwotoczne obserwowano istotnie częściej w grupie leczonej kwasem acetylosalicylowym w pierwszej dobie w porównaniu z grupą leczoną standardowo (4,3% [n=14] vs 1,6% [n=5], różnica bezwzględna 2,8%, 95% przedział ufności [PU], 0,2-5,4, p=0,04). Niepomyślny wynik leczenia częściej był związany z krwawieniem wewnątrzczaszkowym w grupie leczonej aktywnie w pierwszej dobie (11 vs 1 w grupie leczonej standardowo, p=0,006).

Powyższe badanie potwierdza obowiązujące w Europie i w Stanach Zjednoczonych rekomendacje dotyczące leczenia udaru mózgu, które zalecają rozpoczęcie leczenia kwasem acetylosalicylowym dopiero po 24 godzinach od zakończenia leczenia trombolitycznego z uwagi na wysokie ryzyko powikłań krwotocznych, w tym wewnątrzczaszkowych.

Lancet 2012; 380: 731-37

Porównywalna skuteczność i bezpieczeństwo prasugrelu oraz klopidogrelu w leczeniu zachowawczym zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST lub niestabilnej dławicy piersiowej

Wyniki dotychczasowych badań potwierdzają przewagę prasugrelu nad klopidogrelem u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym leczonych inwazyjnie. Obu leków nie porównywano jednak w grupie chorych leczonych zachowawczo. Autorzy pracy opublikowanej w New England Journal of Medicine postanowili sprawdzić, czy prasugrel ma przewagę nad klopidogrelem również w leczeniu zachowawczym pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST lub niestabilną dławicą piersiową.

Do randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą włączono 7243 pacjentów w wieku <75 lat hospitalizowanych z powodu zawału bez uniesienia odcinka ST lub niestabilnej dławicy piersiowej (grupa 1) oraz 2083 chorych w wieku >75 lat z takimi samymi rozpoznaniami (grupa 2). Pacjenci z grupy 1 zostali losowo przydzieleni do leczenia prasugrelem w dawce 10 mg na dobę lub klopidogrelem w dawce 75 mg na dobę, a pacjenci w grupie 2 do leczenia prasugrelem w dawce 5 mg na dobę i klopidogrelu w standardowej dawce. Średni czas trwania terapii i obserwacji wynosił 17 miesięcy. W tym czasie pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) wystąpił z porównywalną częstością w obu ramionach terapeutycznych grupy 1 (13,9% chorych otrzymujących prasugrel vs 16% chorych otrzymujących klopidogrel, iloraz zagrożeń [HR] 0,91, 95% przedział ufności [PU] 0,79-1,05, p=0,21) oraz w łącznej analizie wyników obu grup. Częstość występowania krwawień wewnątrzczaszkowych była porównywalna w obu ramionach terapeutycznych każdej z grup. Nie stwierdzono również istotnych różnic między grupami w częstości występowania innych niepożądanych zdarzeń z wyjątkiem częstszych przypadków niewydolności serca wśród chorych leczonych klopidogrelem.

W oparciu o wyniki powyższego badania u pacjentów z zawałem bez uniesienia odcinka ST lub niestabilną dławicą piersiową leczonych zachowawczo skuteczność i bezpieczeństwo terapii prasugrelem i klopidogrelem wydaje się porównywalna.

N Engl J Med 2012; 367:1297-1309

Przewaga dostępu przez tętnicę promieniową nad dostępem przez tętnicę udową w ostrych zespołach wieńcowych z uniesieniem odcinka ST – badanie RIFLE-STEACS

Krwawienia należą do częstych powikłań u chorych z ostrym zespołem wieńcowym, które poważnie obciążają rokowanie, a komplikacje związane z miejscem dostępu naczyniowego stanowią istotną ich część. W randomizowanym badaniu RIFLE-STEACS (Radial versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome), którego wyniki opublikowano na łamach Journal of the American College of Cardiology, porównano częstość występowania zdarzeń niepożądanych w obserwacji 30-dniowej między grupami leczonymi metodą przezskórnej rewaskularyzacji (percutaneous coronary intervention, PCI) z wykorzystaniem dostępu przez tętnicę udową lub promieniową w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation acute coronary syndrome, STEACS).

Losowo przydzielono 500 chorych do grupy, w której PCI prowadzono z dostępu przez tętnicę promieniową, i 501 do grupy, w której PCI prowadzono z dostępu przez tętnicę udową. Charakterystyka kliniczna i demograficzna oraz zakres interwencji na tętnicach wieńcowych były w badanych grupach porównywalne. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowych, udar mózgu, ponowny zawał mięśnia sercowego, konieczność ponownej interwencji na tętnicy dozawałowej i krwawienie) wystąpił z istotnie mniejszą częstością w grupie dostępu przez tętnicę promieniową (13,6%) niż udową (21,0%) (p=0,003). Grupa, w której PCI prowadzono z dostępu przez tętnicę promieniową, cechowała się mniejszą częstością wystąpienia zgonu z przyczyn sercowych (5,2 vs 9,2% dla dostępu przez tętnicę udową, p=0,02) oraz mniejszym ryzykiem powikłań krwotocznych (7,8 vs 12,2% dla dostępu przez tętnicę udową, p=0,026). Różnica w częstości powikłań krwotocznych związana była głównie z 60% zmniejszeniem częstości powikłań krwotocznych związanych z miejscem dostępu naczyniowego w grupie dostępu przez tętnicę promieniową (2,6 vs 6,8%, p=0,002).

Wyniki badania RIFLE-STEACS jednoznacznie wskazują na poprawę rokowania chorych z STEACS leczonych PCI z wykorzystaniem dostępu przez tętnicę promieniową w porównaniu z wykorzystaniem dostępu przez tętnicę udową. Należy podkreślić, że doskonałe wyniki badania zależały od dużego doświadczenia operatorów wykonujących ponad 150 interwencji wieńcowych rocznie, z których co najmniej połowę stanowiły zabiegi z dostępu przez tętnicę promieniową.

J Am Coll Cardiol 2012; 60(24):2481-2489

Kontynuowanie terapii warfaryną bezpieczniejsze od pomostowego stosowania heparyny podczas implantacji stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora

Powikłania krwotoczne związane z implantacją stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora (cardiovascular implantable electronic devices, CIED) u chorych wymagających przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego stały się podstawą opracowania strategii czasowego odstawienia doustnego antykoagulantu z pomostowym leczeniem heparyną. Na łamach American Journal of Cardiology przedstawiono metaanalizę badań porównujących bezpieczeństwo i skuteczność utrzymania terapii warfaryną lub pomostowego leczenia heparyną w okresie okołozabiegowym związanym z wszczepieniem CIED.

Do metaanalizy włączono 8 badań z udziałem łącznie 2321 chorych. Utrzymanie terapii warfaryną związane było z 3-krotnie mniejszym ryzykiem poważnych okołozabiegowych powikłań krwotocznych w porównaniu z leczeniem pomostowym heparyną (iloraz szans [OR] 0,30, 95% przedział ufności [PU] 0,18-0,50, p <0,01). Ryzyko krwawienia związane z kontynuowaniem leczenia warfaryną było istotnie mniejsze niezależnie od rodzaju stosowanej heparyny (niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej) ani od czasu podania pierwszej dawki heparyny po zabiegu (<12 lub >24 godzin). Wartości INR w grupie, w której nie przerwano stosowania warfaryny, zawierały się w przedziale od 2,0±0,5 do 2,6±0,5, a w grupie pomostowego leczenia heparyną od 1,1±0,2 do 1,5±0,4. Nie zaobserwowano różnic w częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych między grupami.

Wyniki metaanalizy sugerują, że kontynuowanie terapii warfaryną jest związane z mniejszym ryzykiem krwawienia w porównaniu z pomostowym stosowaniem heparyny podczas implantacji stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.