Am J Cardiol 2012; 110: 1482-1488

Wpływ gorzkiej czekolady na funkcję śródbłonka w niewydolności serca

Liczne badania epidemiologiczne sugerują korzystny wpływ czekolady, a zwłaszcza zawartych w kakao flawanoli, będących związkami fenolowymi należącymi do grupy flawonoidów, na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Z licznych mechanizmów podkreśla się wpływ czekolady na funkcję śródbłonka przez zwiększenie biodostępności tlenku azotu. Większość chorób serca, w tym jego niewydolność, związana jest m.in. z upośledzeniem czynności śródbłonka.

W randomizowanym badaniu opublikowanym w European Heart Journal porównano wpływ gorzkiej czekolady na funkcję śródbłonka w grupie 20 chorych z niewydolnością serca w co najmniej II klasie czynnościowej wg NYHA. Wszyscy chorzy przyjmowali antagonistę układu renina-angiotensyna-aldosteron i beta-adrenolityk, a ponad połowa badanych przyjmowała również statynę.

Charakterystyka kliniczna i demograficzna były porównywalne między grupami. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła ok. 30%. Chorych losowo przydzielono do grupy otrzymującej 80 g dziennie komercyjnie dostępnej 70% gorzkiej czekolady bogatej we flawanole (flavanol-rich chocolate, FRC) (n=10) lub identycznie zapakowanej pozbawionej masy kakaowej czekolady kontrolnej (control chocolate, CC) (n=10) w ilości odpowiadającej zawartości tłuszczu i węglowodanów w FRC. Czas badania wynosił 4 tygodnie. Funkcję śródbłonka mierzono, oznaczając stopień rozszerzenia tętnicy ramieniowej po wcześniejszej okluzji (flow-mediated dilatation, FMD) na początku obserwacji, następnie po 2 godzinach od spożycia połowy dawki dobowej czekolady oraz po 2 i 4 tygodniach (z zachowaniem 12-godzinnego odstępu od spożycia ostatniej porcji czekolady). FMD u osób zdrowych wynosi 7-10%. Badane grupy nie różniły się stopniem wyjściowo oznaczanego FMD. W grupie otrzymującej czekoladę kontrolną FMD nie różniło się między kolejnymi pomiarami. W grupie FRC obserwowano natomiast istotny wzrost FMD zarówno po 2 godzinach od spożycia czekolady (ze średnio 4,98 do 5,98%, p <0,05), jak i w obserwacji długoterminowej, tj. po 4 tygodniach trwania interwencji (ze średnio 4,98 do 6,86%, p <0,05).

Mimo niewielkiej liczby uczestników wyniki badania wskazują na korzystny wpływ gorzkiej czekolady na funkcję śródbłonka u optymalnie leczonych chorych z niewydolnością serca zarówno bezpośrednio po spożyciu, jak i w obserwacji miesięcznej.

Eur Heart J 2012; 33: 2172-2180

Wyniki badania IABP-SHOCK II – brak korzyści z kontrapulsacji wewnątrzaortalnej we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego leczonego inwazyjnie

W dotychczasowych wytycznych stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (intraaortic balloon pump, IABP) we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego miało wysoką pozycję w klasie I rekomendacji. Zalecenia opierały się jednak na danych pochodzących z rejestrów. W najnowszych wytycznych postępowania w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST stosowanie IABP we wstrząsie kardiogenym otrzymało niższe zalecenie (klasa IIb). Na łamach New England Journal of Medicine opublikowano wyniki największego randomizowanego badania z zastosowaniem IABP we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego leczonego inwazyjnie. Z badania wykluczono chorych z mechanicznymi powikłaniami zawału (zerwanie mięśnia brodawkowatego, pęknięcie przegrody międzykomorowej).

W analizie uwzględniono dane 300 chorych z grupy, w której stosowano IABP, oraz 298 chorych z grupy kontrolnej. Początkowa charakterystyka kliniczna, angiograficzna i demograficzna oraz stosowane leczenie farmakologiczne z użyciem amin katecholowych i leczenie rewaskularyzacyjne były porównywalne w badanych grupach. W ramieniu IABP kontrapulsację stosowano średnio przez 3 dni. Częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (śmiertelność w obserwacji 30-dniowej) nie różniła się między ramionami terapeutycznymi badania i wynosiła 39,7% (n=119) w grupie IABP oraz 41,3% (n=123) w grupie kontrolnej (ryzyko względne [RR] 0,96, 95% przedział ufności [PU] 0,79-1,17, p=0,69). Nie zaobserwowano również różnic w pozostałych punktach końcowych (czas osiągnięcia stabilizacji hemodynamicznej, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, dawkowanie i czas stosowania amin katecholowych, funkcja nerek). Korzyści z IABP nie obserwowano również w badanych podgrupach (wyodrębnionych na podstawie wieku, płci, obszaru zawału, chorób towarzyszących czy stosowania hipotermii terapeutycznej). Powikłania krwotoczne i niedokrwienne występowały w obu grupach ze zbliżoną częstością.

W randomizowanym badaniu IABP-SHOCK II wykazano brak korzyści z zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego leczonego inwazyjnie. Autorzy badania planują dalszą obserwację chorych do 12 miesięcy od randomizacji.

N Engl J Med 2012;367:1287-1296

TRAMI – największy rejestr przezskórnego leczenia niedomykalności mitralnej

Wielu chorych z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej (mitral regurgitation, MR) nie jest poddawanych leczeniu operacyjnemu wady zastawkowej z powodu zaawansowanego wieku i licznych chorób towarzyszących. Alternatywą u wybranych chorych jest interwencja przezskórna, której najczęściej stosowaną odmianą jest zespolenie płatków mitralnych brzeg do brzegu z wytworzeniem dwuujściowej zastawki za pomocą systemu MitraClip.

W EuropeanJournal of Heart Failure przedstawiono wyniki niemieckiego rejestru TRAMI (TRAnscatheter Mitral valve Interventions) dotyczącego przezskórnego leczenia niedomykalności zastawki mitralnej z użyciem systemu MitraClip. Od stycznia 2009 r. do sierpnia 2011 r. 481 chorych (średnia wieku 75 lat) poddano przezskórnemu leczeniu niedomykalności zastawki mitralnej. Przed interwencją u 93% chorych występowała ciężka niedomykalność zastawki mitralnej oraz niewydolność serca w III lub IV klasie czynnościowej wg NYHA. Ryzyko operacyjne oceniane za pomocą Logistic EuroSCORE wynosiło średnio 23%. Skuteczność zabiegu MitraClip oceniana jako zmniejszenie zaawansowania niedomykalności do łagodnej lub umiarkowanej wynosiła 94%. U 5% chorych zabieg spowodował całkowite ustąpienie fali zwrotnej. Ciężka MR pozostała u 6% pacjentów. Powikłania okołozabiegowe wystąpiły u 22,3% chorych i najczęściej obejmowały: konieczność przetoczenia krwi (10,4%), poważne krwawienie (3,9%), konieczność powtórnego zabiegu MitraClip (1,7%) lub operacyjnego leczenia niedomykalności (3,5%). Co istotne, w trakcie zabiegu nie wystąpiły powikłania zakończone zgonem, jednak śmiertelność wewnątrzszpitalna w badanej grupie wyniosła 2,5%, a śmiertelność w okresie obserwacji trwającej średnio 85 dni – 12,5%. W okresie obserwacji poprawę wydolności do I lub II klasy wg klasyfikacji NYHA odnotowano u 64% pacjentów.

Wyniki niemieckiego rejestru TRAMI wskazują na dużą skuteczność przezskórnego leczenia niedomykalności zastawki mitralnej za pomocą MitraClip u chorych wysokiego ryzyka operacyjnego.

Eur J Heart Fail 2012; 14: 1050-1055