Czy oznaczanie progu defibrylacji jest konieczne – wyniki badania SAFE-ICD

Oznaczanie progu defibrylacji (defibrillation threshold testing, DFT) stanowi integralną część procedury implantacji kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter defibrillator, ICD). W związku z postępem technicznym w konstrukcji ICD i dużą skutecznością defibrylacji energią dwufazową coraz częściej odchodzi się jednak od rutynowego oznaczania progu defibrylacji. Na łamach Journal of the American College of Cardiology przedstawiono wyniki obserwacyjnego prospektywnego badania SAFE-ICD (Safety of Two Strategies of ICD Management at Implantation) porównującego w 2-letniej obserwacji bezpieczeństwo strategii oznaczania progu defibrylacji (grupa DF+) lub jej zaniechania (grupa DF-) podczas pierwszego wszczepienia ICD.

Do badania włączono 2120 chorych powyżej 18 r.ż.: 836 w grupie DF+ oraz 1284 w grupie DF-. Charakterystyka kliniczna i demograficzna badanych grup była porównywalna, poza większą częstością występowania niewydolności serca w grupie DF- (59%) niż w grupie DF+ (48%). Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (poważne powikłania podczas implantacji ICD oraz nagły zgon sercowy lub resuscytacja krążeniowo-oddechowa) w obserwacji 2-letniej wystąpił ze zbliżoną częstością w badanych grupach: 2,1 % w grupie DF+ vs 1,2% w grupie DF- (p=0,11). Grupy nie różniły się również 2-letnią śmiertelnością (12,9% w grupie DF+ vs 14,6% w grupie DF-, iloraz zagrożeń [HR] 0,97, 95% przedział ufności [PU] 0,76-1,23, p=0,80).

Mimo obserwacyjnego charakteru badanie SAFE-ICD dostarcza dowodów wspierających coraz częstszą strategię pomijania DFT podczas pierwszej implantacji ICD z typowym położeniem elektrod u dorosłych.

J Am Coll Cardiol 2012; 60(11): 981-987

Kwas acetylosalicylowy w profilaktyce wtórnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Wśród licznych prac z zakresu kardiologii opublikowanych w ostatnich numerach New England Journal of Medicine przedstawiono wyniki interesującego badania o akronimie ASPIRE, dotyczącego wtórnej profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Autorzy badania wysunęli hipotezę, że przewlekła terapia kwasem acetylosalicylowym (ASA) po zakończeniu leczenia przeciwkrzepliwego może ograniczyć liczbę nawrotów choroby.

W tym celu do wieloośrodkowego badania włączono 822 pacjentów, którzy ukończyli leczenie przeciwkrzepliwe z powodu pierwszego epizodu idiopatycznej ŻchZZ, i losowo przydzielono ich do grupy otrzymującej ASA w dawce 100 mg na dobę lub placebo. Idiopatyczną ŻChZZ definiowano jako epizod zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej niezwiązany z występowaniem w ciągu 2 miesięcy poprzedzających zdarzenie następujących czynników ryzyka: unieruchomienie przez co najmniej tydzień, duży zabieg operacyjny, uraz wymagający założenia opatrunku gipsowego, ciąża lub połóg, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej. Minimalny wymagany czas leczenia przeciwkrzepliwego wynosił 6 tygodni, maksymalny – 24 miesiące.

Ostatecznie do ramienia ASA i placebo przydzielono po 411 chorych. Obie grupy były zbliżone pod względem charakterystyki wyjściowej. Po 37,2 miesiącach obserwacji (mediana) kolejny epizod ŻChZZ wystąpił z podobną częstością w obu grupach, tj. u 57 chorych w ramieniu ASA i u 73 chorych leczonych biernie (odpowiednio w skali roku 4,8 vs 6,5%, iloraz zagrożeń [HR] 0,74, 95% przedział ufności [PU] 0,52-1,05, p=0,09). Obserwowano natomiast istotne zmniejszenie częstości występowania dwóch złożonych drugorzędowych punktów końcowych, obejmujących: 1) epizod ŻChZZ, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych (5,2% w skali roku w grupie ASA vs 8,0 w grupie placebo, HR 0,66, 95% PU 0,48-0,92, p=0,01) oraz 2) epizod ŻChZZ, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, poważne krwawienie lub zgon (HR 0,67, 95% PU 0,49-0,91, p=001). Między grupami nie stwierdzono różnic w zakresie ryzyka dużych i niedużych powikłań krwotocznych.

W powyższym badaniu nie wykazano istotnego zmniejszenia częstości nawrotów ŻChZZ u chorych przyjmujących ASA w porównaniu z placebo. Obserwowano natomiast zmniejszenie ryzyka występowania istotnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

N Engl J Med 2012; 367:1979-1987

Wskaźnik masy ciała a ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet

Otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). W badaniu, którego wyniki opublikowano w najnowszym numerze Circulation, przedstawiono analizę danych 1 170 495 kobiet w wieku średnim (średni wiek 56,1 lat), pochodzących z prospektywnego badania Million Women Study. W analizie oceniano wpływ indeksu masy ciała (body mass index, BMI) na występowanie ŻChZZ u kobiet w okresie pooperacyjnym, jak i w czasie niezwiązanym z zabiegiem.

Prawidłową masę ciała (BMI <25) miało 46,8% uczestniczek badania, nadwagę (BMI 25-29,9) stwierdzono u 35,7%, a otyłość (BMI ≥30) u pozostałych 17,5%. Średni czas obserwacji wynosił 6 lat. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ niezwiązane z okresem okołooperacyjnym rosło wraz ze wzrostem masy ciała już od BMI >25 (p <0,0001). W porównaniu z kobietami z prawidłową masą ciała, skorygowane względem m.in. wieku, nikotynizmu, cukrzycy i nadciśnienia tętniczego ryzyko względne incydentu ŻChZZ było 3-krotnie większe u kobiet z BMI >35 (ryzyko względne [RR] 3,45, 95% przedział ufności [PU] 3,09-3,86). Również okres pooperacyjny do 12 tygodnia wiązał się ze znacznym wzrostem częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych szczególnie u kobiet z nadwagą (RR 1,46 w porównaniu z kobietami z BMI <25, 95% PU 1,31-1,63) i otyłością (RR 1,78 w porównaniu z kobietami z BMI <25, 95% PU 1,57-2,01).

Prezentowane wyniki potwierdzają znaczenie zwiększonej masy ciała jako czynnika ryzyka ŻChZZ oraz podkreślają konieczność odpowiedniej profilaktyki ŻChZZ w okresie okołooperacyjnym u kobiet z otyłością i nadwagą.

Circulation 2012; 125: 1897-1904

CABG nadal metodą leczenia pierwszego rzutu u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową i cukrzycą

Według obowiązujących wytycznych u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową (multivessel coronary disease, MVD) i towarzyszącą cukrzycą zaleca się wykonanie rewaskularyzacji chirurgicznej (coronary-artery bypass grafting, CABG). Zalecenie to zostało wprowadzone jeszcze przed erą stentów uwalniających lek (drug eluting stents, DES). Z uwagi na postęp, jaki dokonał się ostatnio w kardiologii inwazyjnej, związany głównie z wprowadzeniem stentów DES, autorzy pracy opublikowanej na łamach New England Journal of Medicine postanowili ponownie porównać wyniki tej populacji chorych w zależności od zastosowanej techniki rewaskularyzacyjnej.

W latach 2005-2012 do wieloośrodkowego badania włączono 1900 pacjentów z MVD i cukrzycą. Chorych losowo przydzielono do grupy leczonej inwazyjnie z implantacją stentów DES lub leczonej chirurgicznie. Chorobę wielonaczyniową definiowano jako co najmniej 70% zwężenie w co najmniej dwóch głównych naczyniach wieńcowych, bez zajęcia pnia lewej tętnicy wieńcowej. Minimalny okres obserwacji wynosił 2 lata (mediana wśród żyjących: 3,8 roku). Wszyscy chorzy otrzymali optymalne leczenie w zakresie kontroli ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej i węglowodanowej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.

Średni wiek chorych wynosił 63,1±9,1 lat, a 29% stanowiły kobiety. Trójnaczyniową chorobę wieńcową rozpoznano u 83% badanych. Średni wynik skali SYNTAX wynosił 26±8,6 i był porównywalny w obu grupach. W grupie leczonej inwazyjnie stosowano stenty uwalniające sirolimus (51%) i paklitaksel (43%).