Na podstawie wyników tej niewielkiej próby autorzy uważają, że nie można mówić o przewadze żadnej z metod jako terapii pierwszego rzutu u chorych z napadowym AF z uwagi na porównywalne wyniki łącznego natężenia arytmii w okresie 2 lat od początku leczenia.

N Engl J Med 2012; 367: 1587-1595

Metoprolol mniej skuteczny od propranololu we wrodzonym zespole długiego QT

Beta-adrenolityki stanowią podstawę leczenia wrodzonego zespołu długiego QT (long QT syndrome, LQTS). W Journal of the American College of Cardiology ukazały się wyniki największego wieloośrodkowego badania retrospektywnego, porównującego skuteczność różnych leków beta-adrenolitycznych u chorych z LQTS typu 1 i 2.

W badaniu uczestniczyło 382 chorych leczonych propranololem (n=134), nadololem (n=101) lub metoprololem (n=147). U 27% chorych (n=101) przed włączeniem beta-adrenolityku doszło do omdlenia, podtopienia lub zatrzymania krążenia ze skuteczną resuscytacją. W grupie leczonej propranololem zaobserwowano istotne skrócenie długości QTc (27±38 ms) w porównaniu z chorymi leczonymi nadololem (12±28 ms) i metoprololem (14±34 ms) (p <0,01). U wyjściowo objawowych chorych w średnio 6-letniej obserwacji w grupie propranololu i metoprololu oraz 4-letniej w grupie nadololu poważne zdarzenia sercowe w trakcie leczenia (omdlenie, zatrzymanie krążenia ze skuteczną resuscytacją, adekwatne wyładowania kardiowertera-defibrylatora, nagły zgon sercowy) wystąpiły ze zbliżoną częstością w grupie propranololu (8%) i nadololu (7%) (p=0,9), natomiast istotnie częściej w grupie metoprololu (29%, p=0,018). W porównaniu z grupami propranololu i nadololu częstość poważnych zdarzeń sercowych u objawowych chorych była 4-krotnie większa w grupie metoprololu (iloraz szans [OR] 3,95, 95% przedział ufności [PU] 1,2-13,1, p=0,025)

W podsumowaniu autorzy zalecają, aby objawowych chorych z LQTS typu 1 i 2 leczyć propranololem lub nadololem, które wykazują istotnie większą skuteczność w porównaniu z metoprololem.

J Am Coll Cardiol 2012; 60(20):2092-2099

Brak przewagi leczenia przeciwpłytkowego pod kontrolą aktywności płytek w porównaniu ze standardową terapią

Kolejnym interesującym badaniem opublikowanym w New England Journal of Medicine jest pochodząca z Francji praca, której autorzy ocenili wpływ modyfikacji leczenia przeciwpłytkowego na podstawie przyłóżkowej oceny aktywności płytek na wyniki pacjentów poddawanych rewaskularyzacji naczyń wieńcowych z implantacją stentu.

Do badania włączono 2440 pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu implantacji stentu w 38 ośrodkach. Kryteria wykluczenia obejmowały: ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST, planowe podanie antagonistów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa (GP IIb/IIIa), przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe, skaza krwotoczna. Po wykonaniu koronarografii i podjęciu decyzji o implantacji stentu w sposób losowy i otwarty pacjentów przydzielono do grupy leczonej pod kontrolą aktywności płytek (n=1213) lub leczonej standardowo (n=1227). W obu grupach leczenie przeciwpłytkowe poprzedzające randomizację pozostawiono do decyzji lekarza prowadzącego. Ocenę aktywności płytek w grupie monitorowanego leczenia prowadzono zarówno w zakresie skuteczności terapii kwasem acetylosalicylowym (ASA), jak i inhibitorami receptora P2Y12 za pomocą testu VerifyNow (Accumetrics). Jeżeli w chwili poprzedzającej implantację stentu stwierdzono wysoką aktywność płytek podczas leczenia ASA podawano dodatkową dawkę ASA w postaci dożylnej. Z kolei stwierdzenie wysokiej aktywności płytek podczas leczenia klopidogrelem skutkowało podaniem antagonistów GP IIb/IIIa lub nasycającej dawki klopidogrelu (≥600 mg) lub nasycającej dawki prasugrelu (60 mg), a następnie dawki podtrzymującej klopidogrelu (150 mg) lub prasugrelu (10 mg). W przypadku odpowiedniej aktywności płytek nie modyfikowano leczenia. Między 2. a 4. tygodniem ponownie oceniano aktywność płytek. Gdy stwierdzono wysoką aktywność u chorych leczonych klopidogrelem zwiększano dobową dawkę o 75 mg lub dokonywano zamiany leku na prasugrel w dawce 10 mg. Chorym ze zbyt niską aktywnością płytek podczas leczenia klopidogrelem w dobowej dawce 150 mg lub prasugrelem 10 mg włączono klopidogrel w dawce 75 mg raz dziennie.

Charakterystyka wyjściowa obu grup była porównywalna, a 27% stanowili pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (327 w grupie leczonej standardowo i 330 chorych w grupie monitorowanego leczenia). W grupie monitorowanej modyfikacji leczenia przeciwpłytkowego z uwagi na wysoką aktywność płytek wymagało 34,5% chorych przyjmujących klopidogrel i 7,6% chorych przyjmujących ASA. W ciągu roku od implantacji stentu pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon, zawał mięśnia sercowego, zakrzepica w stencie, udar mózgu lub pilna rewskularyzacja) obserwowano z porównywalną częstością w obu grupach (34,6% w grupie monitorowanego leczenia vs 31,1% w grupie leczonej standardowo, iloraz zagrożeń [HR] 1,13, 95% przedział ufności [PU] 0,98-1,29, p=0,10). Częstość występowania wtórnego punktu końcowego (zakrzepica w stencie lub pilna rewaskularyzacja) była również zbliżona między grupami (odpowiednio 4,9 vs 4,6%, HR 1,06, 95% PU, 074-1,52, p=0,77). Duże powikłania krwotoczne obserwowano z podobną częstością w obu grupach.

W populacji pacjentów poddawanych rewaskularyzacji z implantacją stentu w powyższym badaniu nie wykazano korzyści z modyfikacji leczenia przeciwpłytkowego na podstawie wyniku przyłóżkowego testu oceniającego aktywność płytek w porównaniu do leczenia standardowego bez monitorowania funkcji płytek.

N Engl J Med 2012; 367:2100-2109

Ultrafiltracja w dekompensacji niewydolności serca z zespołem sercowo-nerkowym – wyniki badania CARRESS-HF

Izolowaną ultrafiltrację żylno-żylną można rozważyć u chorych z ostrą dekompensacją niewydolności serca (acute decompensated heart failure, ADHF) w przypadku braku odpowiedniej diurezy i utrzymującego się zastoju mimo intensywnego leczenia farmakologicznego. W prospektywnym badaniu randomizowanym CARRESS-HF, którego wyniki opublikowano w New England Journal of Medicine oceniono skuteczność i bezpieczeństwo ultrafiltracji w porównaniu z leczeniem diuretycznym o stopniowanej intensywności u chorych z ADHF powikłaną wystąpieniem zespołu sercowo-nerkowego typu 1, definiowanego jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o 0,3 mg/dl w okresie od 12 tygodni przed hospitalizacją do 10 dni od początku hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Chorych losowo przydzielono do grupy ultrafiltracji (n=94) lub stopniowanego leczenia diuretycznego (n=94). Średnia wieku badanej populacji wynosiła 68 lat, u 85% występowało nadciśnienie tętnicze, u 66% cukrzyca. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 33%. Charakterystyka demograficzna i kliniczna badanych grup była porównywalna poza częstszą etiologią niedokrwienną niewydolności serca w grupie leczenia diuretycznego (70 vs 51%). Z badania wykluczono chorych z ciężką niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >3,5 g/dl) oraz chorych leczonych dożylnymi lekami inotropowymi i wazodilatacyjnymi przy przyjęciu do szpitala. Po 96 godzinach obserwacji ultrafiltracja okazała się mniej korzystna od leczenia diuretycznego, co wynikało ze zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy w grupie ultrafiltracji o 0,23 ± 0,70 mg/dl w porównaniu ze zmniejszeniem stężenia kreatyniny w surowicy w grupie leczenia diuretycznego o 0,04±0,53 mg/dl (p=0,003). Nie zaobserwowano natomiast różnicy w zmniejszeniu masy ciała po 96 godzinach obserwacji (5,5±5,1 kg w grupie leczenia diuretycznego vs 5,7±3,9 kg w grupie ultrafiltracji). W obserwacji 60-dniowej nie wykazano również różnicy w częstości występowania złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon lub ponowną hospitalizację z powodu niewydolności serca, który wystąpił u 38% chorych w grupie ultrafiltracji vs 35% w grupie leczenia diuretycznego (p=0,96).

Wyniki badania CARRESS-HF nie wykazały korzyści z zastosowania ultrafiltracji w porównaniu z leczeniem diuretycznym o stopniowanej intensywności u chorych z ADHF powikłaną wystąpieniem zespołu sercowo-nerkowego typu 1. Obserwowane zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy po 96 godzinach obserwacji w grupie ultrafiltracji nie było związane ze zwiększoną śmiertelnością ani częstością ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu 2 miesięcy od dekompensacji.

N Engl J Med 2012; 367:2296-2304