Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem) w 5-letniej obserwacji wystąpił u 26,6% chorych poddanych rewaskularyzacji przezskórnej oraz 18,7% chorych leczonych chirurgicznie (p=0,005). Przewaga CABG była przede wszystkim wynikiem zmniejszenia częstości występowania zawału serca (p <0,001) i śmiertelności (p=0,049). Z kolei w grupie leczonej chirurgicznie w 5-letniej obserwacji istotnie częściej stwierdzano udary mózgu (2,4% w grupie leczonej inwazyjnie vs 5,2% w grupie CABG, p=0,03).

Autorzy badania potwierdzili przewagę rewaskularyzacji chirurgicznej nad inwazyjną z zastosowaniem stentów uwalniających lek u pacjentów z chorobą wielonaczyniową i cukrzycą. Jednocześnie wykazali, że przewaga ta jest wynikiem redukcji liczby zawałów i zgonów przy wzroście częstości występowania udarów mózgu.

N Engl J Med 2012; 367:2375-2384

Częstość występowania poważnych zaburzeń rytmu serca w ostrej fazie udaru mózgu

Zaburzenia rytmu serca występujące w ostrej fazie udaru mózgu mogą prowadzić do niestabilności hemodynamicznej, zwiększenia deficytu neurologicznego oraz być przyczyną zatrzymania krążenia.

W opublikowanym w Stroke prospektywnym badaniu SAMBA (Stroke Arrhythmia Monitoring Database) oceniono występowanie zaburzeń rytmu serca u 501 chorych z ostrym udarem mózgu (92% z udarem niedokrwiennym, 8% z udarem krwotocznym) przyjętych do monitorowanego oddziału udarowego.

Analizie poddano częstość występowania, czas do wystąpienia oraz czynniki predykcyjne objawowych (powodujących utratę przytomności, stan przedomdleniowy, niewydolność serca, duszność lub zatrzymanie krążenia) lub istotnych (złożonych tachyarytmii komorowych i nadkomorowych z częstością akcji serca >130/min, asystolii lub bradykardii z częstością akcji serca <30/min) zaburzeń rytmu serca podczas 72 godzin obserwacji. Objawowe i istotne zaburzenia rytmu wystąpiły u 126 chorych (25,1%), 24% epizodów zaburzeń rytmu powodowało niestabilność hemodynamiczną, a 74,4% arytmii wystąpiło w pierwszej dobie monitorowania. Czynnikami predykcyjnymi arytmii był zaawansowany wiek chorych (iloraz szans [OR] 1,048, 95% przedział ufności [PU] 1,026-1,071, p <0,05) oraz większy deficyt neurologiczny oceniany w skali NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (OR 1,056, 95% PU 1,020-1,094, p <0,05).

Wyniki badania SAMBA dowodzą występowania istotnych zaburzeń rytmu serca u 25% chorych z ostrym udarem mózgu, co wskazuje na konieczność monitorowania w pierwszych 24 godzinach od początku udaru oraz rozważenia poszerzenia zakresu monitorowania do 72 godzin, zwłaszcza u chorych w wieku podeszłym z dużym deficytem neurologicznym ocenianym w skali NIHSS.

Stroke 2012; 43: 2892-2897

Koronarografia z dostępu promieniowego i udowego a ryzyko niemych klinicznie udarów mózgu

Autorzy wieloośrodkowego badania zbadali ryzyko wystąpienia niemych klinicznie udarów mózgu podczas koronarografii w populacji pacjentów ze stenozą aortalną oraz jego zależność od rodzaju dostępu naczyniowego (udowy vs promieniowy). Wyniki opublikowano w American Heart Journal.

Do badania losowo włączono 160 chorych z ciężką stenozą zastawki aortalnej skierowanych na koronarografię w celu oceny naczyń wieńcowych przed operacją. Pacjentów losowo przydzielono do grupy, w której koronarografię wykonywano z dostępu przez tętnicę udową (n=77) lub promieniową (n=83). Pierwszorzędowy punkt końcowy stanowił udar rozpoznany w badaniu dyfuzyjnym rezonansu magnetycznego.

Charakterystyka demograficzna i kliniczna pacjentów oraz przebieg koronarografii były porównywalne w obu grupach. Ryzyko wystąpienia udaru nie różniło się istotnie w zależności od miejsca dostępu (11,7 % przy dostępie przez tętnicę udową vs 17,5% w przypadku dostępu przez tętnicę promieniową, iloraz szans [OR] 0,85, 95% przedział ufności [PU] 0,62-1,16, p=0,31). W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia niemego udaru mózgu był wzrost oraz niski gradient przezzastawkowy.

Częstość występowania niemych klinicznie udarów mózgu u pacjentów poddawanych diagnostyce inwazyjnej w przebiegu ciężkiej stenozy aortalnej jest duża, jednak w powyższym badaniu nie wykazano przewagi żadnego z dostępów naczyniowych.

Am Heart J 2012; 164: 449-454

Od czego rozpocząć leczenie napadowego migotania przedsionków? Ablacji RF czy farmakoterapii?

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej (ablacja RF) w przebiegu napadowego migotania przedsionków (AF) zalecana jest u pacjentów z objawowymi nawrotami arytmii mimo optymalnego leczenia antyarytmicznego. Autorzy pracy opublikowanej na łamach New England Journal of Medicine przeprowadzili badanie porównujące ablację oraz leczenie farmakologiczne jako terapie pierwszego rzutu u chorych z napadowym AF.

W latach 2005-2009 do badania włączono 294 pacjentów z napadowym AF dotychczas nieleczonych antyarytmicznie. Średni wiek chorych wynosił 55±10 lat, większość stanowili mężczyźni (n=206). Chorych losowo przydzielono do grupy leczonej farmakologicznie (n=146) lub inwazyjnie (n=148). Charakterystyka demograficzna i kliniczna były zbliżone w obu ramionach terapeutycznych. Z leków antyarytmicznych stosowano leki klasy IC (n=131) lub III (n=15). Średnia liczba przyjmowanych leków w ramieniu farmakoterapii wynosiła 1,26±0,46. Konieczność powtórzenia zabiegu wystąpiła u 36% chorych w ramieniu terapii inwazyjnej.

W 3, 6, 12, 18 i 24 miesiącu od rozpoczęcia terapii u wszystkich chorych wykonano 7-dniowe monitorowanie EKG metodą Holtera. Pierwszorzędowe punkty końcowe badania stanowiły: nasilenie arytmii w poszczególnych holterowskich zapisach EKG (czas trwania arytmii wyrażony jako procent z 7-dniowego zapisu) oraz natężenie arytmii łącznie we wszystkich zapisach holterowskich EKG (czas trwania arytmii wyrażony jako procent czasu z wszystkich pięciu 7-dniowych zapisów).

Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie łącznego natężenia arytmii, jak i natężenia w zapisach holterowskich EKG w 3, 6, 12 lub 18 miesiącu. Jednak po 24 miesiącach w grupie leczonej ablacją RF natężenie arytmii było istotnie mniejsze (p=0,007). Ponadto w zapisach po 24 miesiącach obserwacji wśród chorych poddanych leczeniu inwazyjnemu częściej obserwowano zupełne ustąpienie arytmii (85% w grupie leczonej ablacją vs 71% w grupie leczonej farmakologicznie, p=0,004) oraz bezobjawowy przebieg arytmii (93% w grupie leczonej ablacją vs 84% w grupie leczonej farmakologicznie, p=0,01). Wśród chorych poddanych ablacji doszło do jednego zgonu jako powikłanie okołoproceduralnego udaru mózgu oraz do 3 tamponad serca. Ponownego zabiegu wymagało 36% spośród poddanych ablacji.