Leczenie okołozabiegowe

W tym zakresie nastąpiły w porównaniu z poprzednimi wytycznymi istotne zmiany. Obok kwasu acetylosalicylowego (I/B) pojawiły się nowe leki przeciwpłytkowe:

• prasugrel, zalecany u chorych, którzy nie otrzymali wcześniej klopidogrelu, bez przebytego udaru mózgu lub epizodu TIA, w wieku poniżej 75 lat (I/A),

• tikagrelor (I/B),

• klopidogrel jest zalecany, jeżeli prasugrel i tikagrelor są niedostępne lub przeciwwskazane (I/C).

Zmieniły się także wytyczne dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego podczas pierwotnej angioplastyki. Najwyższy stopień zaleceń z tej grupy leków ma biwalirudyna (I/B). Enoksaparyna wykazuje przewagę nad heparyną niefrakcjonowaną. Fondaparynuks nie jest zalecany (III/B) podczas pierwotnej angioplastyki. Nieco inne są zalecenia u chorych otrzymujących lek fibrynolityczny. Obok kwasu acetylosalicylowego (I/B) zalecanym lekiem przeciwpłytkowym jest tylko klopidogrel (I/A). Enoksyparyna (I/A) jest podstawowym lekiem przeciwzakrzepowym. Heparyna niefrakcjonowana ma niższy stopień zaleceń (I/C). Każdy chory po leczeniu fibrynolitycznym powinien być przekazany do ośrodka z pracownią hemodynamiki. U chorych, u których uzyskano skuteczną reperfuzję, należy wykonać koronarografię w czasie od 3 do 24 godzin, a w przypadku braku reperfuzji koronarografia i zabieg angioplastyki powinny być wykonane natychmiast.

W wytycznych podkreślono również rolę hipotermii u chorych po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia (I/B).

Istotna zmiana nastąpiła we wskazaniach do zastosowania balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u chorych we wstrząsie kardiogennym. W poprzednich wytycznych ta metoda leczenia miała bardzo wysoką klasę zaleceń (I/C). W omawianych zaleceniach ma klasę IIb/B. To skutek prac dokumentujących, że w czasach pierwotnej angioplastyki użycie kontrapulsacji może wręcz zwiększać śmiertelność [7]. Najnowsza praca z ośrodków niemieckich, nie brana jeszcze pod uwagę przy tworzeniu wytycznych, potwierdza to spostrzeżenie [8].

Postępowanie wewnątrzszpitalne

Czas leczenia na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej i całkowity czas hospitalizacji powinny być indywidualizowane. Chory z niepowikłanym zawałem po skutecznej angioplastyce i z małym ryzykiem (wiek <70 lat, EF >45%, jedno- lub dwunaczyniowa choroba wieńcowa, skuteczny zabieg pPCI, bez utrwalonych zaburzeń rytmu) może być wypisany po 3 dniach leczenia. Trzeba jednak pamiętać, że tak krótki pobyt uniemożliwia edukację chorego w aspekcie prewencji wtórnej. Należy ten element terapii uzupełnić we wczesnym okresie po wypisie przez zapewnienie konsultacji kardiologicznej lub w ramach programu rehabilitacji. Dopuszczalne jest także wczesne przekazanie chorych z grupy małego ryzyka do szpitala terenowego.

W dobie powszechnego stosowania pPCI w leczeniu STEMI ocena ryzyka przed wypisem ze szpitala traci nieco na znaczeniu. Autorzy wytycznych podkreślają, że wynika to z tego, że tętnica dozawałowa jest zabezpieczona, a obraz pozostałych tętnic wieńcowych w pełni oceniony. Czynnikami pozwalającymi na identyfikację chorych z grupy dużego ryzyka są: zaawansowany wiek, tachykardia, hipotensja, klasa Killipa >1, zawał ściany przedniej, wyjściowo podwyższone stężenie kreatyniny oraz niewydolność serca w wywiadzie. Rokowanie obciążają ponadto złośliwe zaburzenia rytmu serca, utrzymujący się ból wieńcowy, wczesna stenokardia po minimalnych obciążeniach.

Prewencja wtórna

Obowiązuje zasada intensywnej modyfikacji czynników ryzyka, w ramach której należy: przerwać palenie tytoniu, zmodyfikować dietę, zredukować masę ciała (zalecane BMI <25 kg/m2), systematycznie wykonywać wysiłki fizyczne, kontrolować i w razie potrzeby leczyć nadciśnienie tętnicze (zalecana wartość ciśnienia skurczowego to 110-140 mm Hg).

W zakresie farmakoterapii:

• podwójna terapia przeciwpłytkowa powinna być stosowana przez 12 miesięcy po STEMI, przy czym po wszczepieniu stentów metalowych (BMS) minimalny czas terapii powinien wynosić miesiąc (I/C), a w przypadku stentów pokrywanych lekiem (DES) – 6 miesięcy (IIb/B),

• u chorych z grupy dużego ryzyka krwawienia, stosujących podwójną terapię przeciwpłytkową, należy rozważyć zastosowanie inhibitorów pompy protonowej,

• doustne leki blokujące receptory beta należy stosować u chorych z dysfunkcją lewej komory lub z niewydolnością serca (I/A), a u pozostałych chorych należy takie leczenie brać pod uwagę, jeżeli nie ma przeciwwskazań (IIa/B),

• leczenie dużymi dawkami statyn należy rozpocząć wcześnie bez względu na stężenie cholesterolu i kontynuować po wypisaniu ze szpitala (I/A); badanie lipidogramu powinno być wykonane po 4-6 tygodniach leczenia, a celem terapii jest osiągnięcie stężenia cholesterolu LDL <70 mg/dl (1,8 mmol/l) (IIa/C),

• inhibitory ACE należy zastosować w ciągu pierwszych 24 godzin u chorych z objawami niewydolności serca, skurczową dysfunkcją lewej komory, z cukrzycą lub zawałem ściany przedniej (I/A),

• u chorych z niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory nietolerujących ACE-I alternatywą są leki blokujące receptor angiotensynowy (ARB), przy czym preferowany jest walsartan (I/B),