Dostęp Otwarty

Nadal bardzo ważną rolę w diagnostyce STEMI odgrywa badanie EKG. 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram powinien być wykonany do 10 minut od pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym i zinterpretowany przez doświadczonego kardiologa. Liczne sytuacje znacznie utrudniają interpretację EKG, a tym samym mogą wpływać na wydłużanie czasu do wdrożenia terapii. Są to bloki odnóg, rytm wystymulowany przez rozrusznik, chorzy bez uniesienia odcinka ST mimo objawów niedokrwienia, izolowany zawał ściany tylnej i wreszcie uniesienie ST w aVR, mogące sugerować wielonaczyniową chorobę wieńcową lub chorobę pnia lewej tętnicy wieńcowej. Eksperci ESC podkreślają, że chorzy, u których stwierdza się te nieprawidłowości, powinni być grupą szczególnej uwagi, ponieważ najczęściej wymagają pilnego leczenia, mimo niespełniania kryteriów rozpoznania zawału STEMI.

Troponiny pozostają najbardziej wartościowymi markerami martwicy. Trzeba jednak pamiętać, że:

• oczekiwanie na wynik nie może opóźniać leczenia,

• pierwszy ujemny wynik nie może być podstawą wykluczenia zawału.

Echokardiografia może być przydatna w ustaleniu rozpoznania, ale jej wykonanie nie może opóźniać terapii. Przydatność tej metody wynika także z tego, że pomaga w diagnostyce różnicowej, np. w rozpoznaniu zatoru tętnicy płucnej, rozwarstwienia aorty czy płynu w worku osierdziowym. Brak nieprawidłowości w ruchomości ścian serca pozwala z dużą pewnością wykluczyć rozległy zawał.

Badanie EKG ma I klasę rekomendacji i poziom dowodów B, podobnie jak oznaczanie stężenia troponin (I/B), natomiast echokardiografia uzyskała klasę zaleceń IIa, a poziom dowodów C.

Opóźnienie leczenia

Temu problemowi poświęcono stosunkowo dużo miejsca, uznając jednoznacznie wpływ opóźnienia na rokowanie. Czas od wystąpienia dolegliwości do terapii reperfuzyjnej (rozpoczęcie fibrynolizy lub wprowadzenie prowadnika do zamkniętej tętnicy) określany terminem „całkowity czas niedokrwienia” jest sumą dwóch czynników:

• opóźnienia spowodowanego przez chorego, często nieświadomego powagi objawów; bywa, że chory dolegliwości lekceważy lub czeka, aż ustąpią, w pewnych grupach chorych natomiast objawy są nietypowe, trudne do interpretacji; zgodnie z danymi z rejestrów takich chorych może być nawet 30% [5],

• opóźnienia spowodowanego przez działania systemu opieki zdrowotnej; czas ten liczymy od pierwszego kontaktu chorego z zespołem medycznym do reperfuzji – w przypadku pierwotnej angioplastyki (pPCI) będzie to moment przeprowadzenia prowadnika przez zmianę, będącą przyczyną zawału, w przypadku fibrynolizy – rozpoczęcie podawania leku; w porównaniu z poprzednimi wytycznymi z 2008 r. zalecane czasy wykonania kolejnych działań są istotnie krótsze, co wynika z udokumentowanego przekonania o dużym wpływie czasu niedokrwienia na rokowanie.

Zalecane czasy to:

• pierwszy kontakt chorego z personelem medycznym – wykonanie EKG: poniżej 10 minut,

• pierwszy kontakt z personelem medycznym – terapia reperfuzyjna:

– w przypadku fibrynolizy poniżej 30 minut,

– w przypadku pierwotnej angioplastyki poniżej 90 minut (u chorych z rozległym zawałem ściany przedniej i objawami trwającymi krócej niż 120 minut czas ten powinien być krótszy niż 60 minut). W poprzednich wytycznych zalecano, aby czas od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do napełnienia balonu nie przekraczał 2 godzin, a u chorych z rozległym zawałem, małym ryzykiem krwawienia i krótkim (<2 godzin) czasem od początku dolegliwości – 90 minut [6].

Aby zrealizować powyższe zalecenia, w wytycznych zwraca się uwagę na konieczność dobrej organizacji systemu ratownictwa medycznego, zalecając systematyczne szkolenie zespołów także w stosowaniu przedszpitalnej trombolizy u chorych z krótkim czasem trwania dolegliwości i dużą odległością do ośrodka referencyjnego.

Terapia reperfuzyjna

Utrzymano dotychczasowe wskazania do terapii reperfuzyjnej u chorych z klinicznymi objawami STEMI do 12 godzin od początku dolegliwości, z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST lub nowym albo prawdopodobnie nowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. Reperfuzja mechaniczna lub farmakologiczna powinny być zastosowane tak szybko, jak to możliwe. Utrzymujące się objawy kliniczne lub elektrokardiograficzne niedokrwienia uzasadniają podjęcie leczenia reperfuzyjnego także u chorych, u których upłynęło więcej niż 12 godzin od początku objawów. W tym przypadku preferowaną metodą reperfuzji jest pierwotna angioplastyka.

Zaleca się, podobnie jak w poprzednich wytycznych, leczenie w ostrym okresie jedynie zmiany odpowiedzialnej za zawał. Wyjątek stanowią chorzy we wstrząsie, u których zaleca się poszerzenie wszystkich krytycznych zmian (>90%) oraz zmian niestabilnych z obecnością skrzepliny lub pękniętą blaszką.

Preferowaną metodą reperfuzji pozostaje pierwotna angioplastyka, ale tylko gdy możliwe są do zrealizowania ograniczenia czasowe opisane powyżej, a zabieg będzie wykonywany przez doświadczony zespół. Preferowanym dostępem jest tętnica promieniowa (IIa/B) pod warunkiem, że zespół leczący ma w tej technice wystarczające doświadczenie. Zabieg angioplastyki powinien się zakończyć implantacją stentu (I/A), opcjonalnie, u chorych bez przeciwwskazań do długotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej, stentu uwalniającego lek (DES) (IIa/A).