Powikłania kardiologiczne u chorych z dystrofiami mięśniowymi

Budowa 30% włókien mięśniowych w mięśniach szkieletowych jest podobna do budowy włókien mięśnia sercowego, co powoduje, że w przebiegu chorób nerwowo-mięśniowych pojawiają się różne problemy kardiologiczne. Powikłania kardiologiczne mogą być spowodowane defektem w kardiomiocytach, w układzie bodźcoprzewodzącym lub być skutkiem zmian w mięśniach szkieletowych. Dwa zasadnicze problemy kardiologiczne to kardiomiopatia rozstrzeniowa z zastoinową niewydolnością serca oraz zaburzenia rytmu i przewodzenia. Można zaobserwować zależność między rodzajem powikłań kardiologicznych a typem dystrofii. Kardiomiopatie występują częściej w chorobach związanych z uszkodzeniem genów kodujących dystrofinę (DMD, BMD), laminę A/C i emerynę (EDMD) oraz sarkoglikan, tytynę i teletoninę (LGMD). Ok. 96% pacjentów z DMD ma objawy rozwijającej się kardiomiopatii rozstrzeniowej. W przypadku łagodnie przebiegającej BMD objawy związane z kardiomiopatią mogą nawet wyprzedzać dolegliwości wynikające z dysfunkcji mięśni szkieletowych. W niektórych z wymienionych wyżej defektów stwierdza się dodatkowo zaburzenia rytmu serca (DMD, BMD, EDMD). Dość wcześnie pojawiają się też zaburzenia rytmu i przewodnictwa w miotoniach [13].

Diagnostyka powikłań kardiologicznych

Coraz częściej przeżycie chorych z dystrofiami mięśniowymi zależy od właściwego i wczesnego rozpoznania powikłań kardiologicznych oraz ich odpowiedniego leczenia. Kontrola układu krążenia powinna się zatem odbywać systematycznie, nawet jeśli nie występują żadne niepokojące objawy.

U ok. 25% chorych z dystrofiami mięśniowymi już w wieku dziecięcym pojawiają się nieprawidłowości w zapisie EKG, np. wysoki załamek R w V₁, patologiczny załamek q w I, aVL, aVF, V₆ lub II, III, a u ¼ nastolatków dochodzi do ujawnienia się cech dysfunkcji skurczowej mięśnia lewej komory [14].

Początkowe objawy kliniczne kardiomiopatii rozstrzeniowej i związanej z nią niewydolności serca mogą być bardzo dyskretne. Ze względu na siedzący, nieaktywny tryb życia chorych brakuje naturalnego testu wysiłkowego, jakim jest ruch, który ujawniłby duszność wysiłkową i zmniejszenie tolerancji wysiłku – objawy typowe dla niewydolności serca w początkowym jej okresie. Wczesne rozpoznanie powikłań kardiologicznych jest utrudnione także z powodu często nietypowych początkowo objawów, takich jak zaburzenia snu, osłabienie, zmęczenie, spadek masy ciała. Mimo skrytego początku dochodzi do powolnej progresji objawów klinicznych. Rozpoznanie zaawansowanej niewydolności serca jest łatwe ze względu na charakterystyczne objawy: duszność typu ortopnoe, napadowa duszność nocna lub cechy zastoju w krążeniu płucnym w badaniu fizykalnym. Później dodatkowo dołączają się objawy niewydolności prawokomorowej: obrzęki kończyn dolnych, przepełnienie żył szyjnych, hepato- i splenomegalia czy wodobrzusze [15].

Z badań laboratoryjnych pomocne w ustaleniu rozpoznania może być oznaczenie stężenia peptydu natriuretycznego typu B – nowoczesnego markera o uznanej roli w rozpoznawaniu i monitorowaniu leczenia niewydolności serca. Z innych badań biochemicznych należy zwrócić uwagę na ewentualne zwiększenie stężenia kreatyniny, transaminaz, troponiny T i I, co może świadczyć o postępującym uszkodzeniu mięśnia sercowego i niekorzystnym rokowaniu [16].

Decydujące dla rozpoznania kardiomiopatii jest badanie echokardiograficzne, które pozwala na ocenę wielkości jam serca i ocenę funkcji skurczowej. Często jest to dość trudne z uwagi na kyfoskoliozę i inne deformacje klatki piersiowej [17], jednak jest to dla oceny kardiologicznej narzędzie najszerzej dostępne i najtańsze. Dzięki echokardiografii można również wykluczyć inne przyczyny niewydolności serca – wady zastawkowe, obecność płynu w osierdziu, a w przypadku starszych pacjentów (zwykle z BMD po 40 r.ż.) chorobę niedokrwienną serca. Badanie echokardiograficzne bardzo dobrze sprawdza się przy badaniach seryjnych wykonywanych w celu oceny postępu dysfunkcji mięśnia sercowego [18].

Do identyfikacji powiększenia lewej komory z upośledzeniem jej funkcji skurczowej można wykorzystać tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. U pacjentów z istotnymi deformacjami klatki piersiowej i złym oknem echokardiograficznym jest to czasem jedyna technika umożliwiająca zobrazowanie struktur serca i określenie jego wydolności [19].

Na śmiertelność chorych z dystrofiami mięśniowymi mają także wpływ zaburzenia rytmu serca. W badaniach holterowskich tych chorych często zwracają uwagę zaburzenia funkcji układu autonomicznego pod postacią spoczynkowej tachykardii i obniżonej zmienności rytmu zatokowego [20].

Profilaktyka i leczenie powikłań kardiologicznych u osób z dystrofiami mięśniowymi

Niewydolność serca

Dysfunkcja mięśnia sercowego w kardiomiopatii rozstrzeniowej u chorych z dystrofiami nerwowo-mięśniowymi jest nieodwracalna i postępująca. Leczenie niewydolności serca służy poprawie jakości życia pacjentów i przedłużeniu czasu ich życia. W przypadku ujawnionej dysfunkcji skurczowej należy włączyć leczenie oparte na ogólnie przyjętych standardach postępowania terapeutycznego. Zaleca się stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny II (ACE-I) i leków beta-adrenolitycznych u wszystkich chorych, a u wybranych pacjentów również antagonistów aldosteronu i antagonistów receptora dla angiotensyny. Chorzy z objawami retencji płynów wymagają podawania leków moczopędnych. Przy migotaniu przedsionków dla kontroli częstości rytmu komór celowe jest podawanie naparstnicy [21].

ACE-I mają ochronny wpływ na rozwój niewydolności serca, zaleca się zatem stosowanie tej grupy leków nie tylko we wczesnym okresie kardiomiopatii, ale także włączenie tych preparatów jako środków o działaniu zapobiegającym i opóźniającym rozwój niewydolności serca u pacjentów z DMD i BMD. Pojedyncze prace potwierdzają skuteczność takiego postępowania w zmniejszaniu ryzyka rozwoju dysfunkcji skurczowej w tej populacji chorych [22,23].

Nie można zapominać o zaleceniach ogólnych, takich jak optymalizacja nawyków żywieniowych, monitorowanie gospodarki wodnej i rehabilitacja ruchowa.

Zaburzenia lipidowe

Szczególnym zagadnieniem wśród chorych z dystrofiami mięśniowymi jest leczenie zaburzeń lipidowych. Do najczęściej stosowanych leków hipolipemizujących należą statyny, uważane za leki bezpieczne, ale niepozbawione działań niepożądanych. Jednym z nich jest miopatia postatynowa. Występuje u ok. 10% pacjentów przyjmujących statyny, a klinicznie manifestuje się bólami i osłabieniem siły mięśniowej. Powszechnie przyjętą praktyką jest rutynowe oznaczanie aktywności fosfokinazy kreatynowej (CPK) u pacjentów z dystrofiami mięśniowymi stosujących statyny. Jeżeli nie przekracza ona 3-5-krotnie aktywności wyjściowej (która zwykle przekracza górny zakres normy), zaleca się kontynuowanie terapii, zgodnie z założeniem, że nie stwierdzenie istotnie zwiększonej aktywności CPK oznacza, że nie doszło do istotnego uszkodzenia mięśni przez statyny. Należy również pamiętać, że uszkadzające mięśnie działanie statyn jest potęgowane przez niektóre leki (fibraty, warfaryna, antybiotyki makrolidowe, preparaty przeciwgrzybiczne, leki immunosupresyjne) [24,25].

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Pacjenci z zaawansowaną postacią dystrofii mięśniowej są zagrożeni powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi wynikającymi ze zmian degeneracyjnych w mięśniach, siedzącego trybu życia i dodatkowo często z ciężkiej dysfunkcji lewej komory. Należy zatem rozważyć włączenie terapii przeciwzakrzepowej, chociaż dotychczas nie przeprowadzono badań naukowych wykazujących korzyści z takiego postępowania [26].

W przeszłości powszechnie w leczeniu chorych z dystrofiami mięśniowymi stosowano steroidy. Ze względu na ryzyko rozwoju otyłości, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń elektrolitowych jako powikłań tej terapii obecnie nie zaleca się stosowania tej grupy leków [27].