Drugi to elektroda w kształcie helisy (ryc. 3B), umieszczona na balonie wprowadzanym do światła tętnicy nerkowej. Stosowane są balony o różnej średnicy, w zależności od średnicy tętnicy. Po wypełnieniu balonu elektroda przylega do ściany tętnicy i wykonana zostaje jedna 2-minutowa aplikacja energii, co istotnie upraszcza procedurę. Obie metody wymagają dalszych badań, jakkolwiek wydają się być bardzo obiecujące.

Stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej

Metoda stymulacji baroreceptorów zatok szyjnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego została wprowadzona w latach 60. ubiegłego stulecia w badaniach na psach, a następnie we wstępnych badaniach klinicznych. Duża liczba powikłań związanych z leczeniem chirurgicznym oraz dynamiczny rozwój nowych klas leków hipotensyjnych spowodował przejściowe zaniechanie dalszego rozwoju tej metody. W ostatnich latach skonstruowano urządzenie nowej generacji do przewlekłej stymulacji baroreceptorów. Po raz pierwszy zastosowano ją czasowo u kilkunastu pacjentów poddawanych endarterektomii tętnic szyjnych potwierdzając, że jednostronna stymulacja elektryczna zatoki szyjnej powoduje przejściowy spadek tętna i ciśnienia tętniczego.

Opis zabiegu

System do stymulacji baroreceptorów szyjnych (Rheos) składa się z dwóch elektrod implantowanych obustronnie w okolicach zatoki szyjnej i przeprowadzonych między głowami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego do generatora impulsów, umieszczonego podskórnie w okolicy podobojczykowej i zasilanego baterią. Impuls generowany i wysyłany przez urządzenie dociera do zakończeń elektrod umieszczonych na zewnętrznej powierzchni zatok szyjnych, skąd przez aferentne włókna baroreceptorów transmitowany jest do pnia mózgu. Tam zostaje odczytany jako wzrost ciśnienia tętniczego, co za pośrednictwem jądra pasma samotnego wywołuje odpowiednią modyfikację odpowiedzi ośrodkowego układu autonomicznego – stymulację nerwu błędnego i zwiększoną aktywność przywspółczulną, które prowadzą do spadku ciśnienia tętniczego i zwolnienia częstości pracy serca. Zaletą systemu jest możliwość pełnego programowania generatora, a zatem pełnej kontroli i regulacji urządzenia. Stymulacja może być prowadzona obustronnie lub jednostronnie. W razie potrzeby urządzenie może być czasowo wyłączone przez pacjenta.

Wyniki leczenia

Rycina 4. Wyniki badania DEBuT-HT.

Dotychczas opublikowano wyniki zastosowania systemu u 42 kolejnych pacjentów (badanie DEBuT-HT) oraz wyniki badania randomizowanego z udziałem 265 chorych. W badaniu DEBuT-HT po 3 miesiącach stymulacji baroreceptorów uzyskano zmniejszenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego odpowiednio o 21 i 12 mm Hg. Zaobserwowano również zwolnienie tętna o 8 uderzeń na minutę. Redukcja ciśnienia tętniczego była jeszcze większa po 12 i 24 miesiącach leczenia (ryc. 4). W 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego (ABPM) uzyskano zmniejszenie ciśnienia tętniczego o 6/4, 13/8 mm Hg i 24/13 mm Hg po odpowiednio 3, 12 i 24 miesiącach leczenia. Należy zaznaczyć, że podczas każdej wizyty kontrolnej czasowo wyłączano urządzenie, obserwując natychmiastowy wzrost ciśnienia tętniczego i szybki spadek po ponownym rozpoczęciu stymulacji. Metoda ta wymaga więc przewlekłego stosowania.

W badaniu randomizowanym system implantowano u wszystkich pacjentów. W ciągu pierwszych 6 miesięcy urządzenie włączono u 181 chorych, pozostali stanowili zaślepioną grupę kontrolną, przez następne 6 miesięcy urządzenie było aktywne u wszystkich chorych. W badaniu nie wykazano różnic w występowaniu jednego z głównych punktów końcowych, tj. istotnej różnicy w obniżeniu skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mm Hg po 6 miesiącach – 54% pacjentów aktywnie leczonych i 46% chorych w grupie kontrolnej uzyskało zakładany spadek ciśnienia tętniczego. Stwierdzono natomiast obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 140 mm Hg po 6 miesiącach leczenia u 42% chorych leczonych aktywnie w porównaniu z 24% pacjentami z grupy kontrolnej. Również bezwzględna redukcja ciśnienia tętniczego w grupie leczonej aktywnie była większa niż w grupie kontrolnej. Potwierdzono utrzymywanie się działania hipotensyjnego uzyskanego przez przewlekłą stymulację – po 6 i 12 miesiącach leczenia skurczowe ciśnienie tętnicze w grupie leczonej obniżyło się średnio o 26 i 35 mm Hg.

Stymulacja baroreceptorów korzystnie wpłynęła na przebudowę mięśnia sercowego ocenianą w badaniu echokardiograficznym. U 34 pacjentów włączonych do badania DEBuT-HT oraz 60 chorych uczestniczących w badaniu randomizowanym wykazano istotne zmniejszenie masy lewej komory po 12 miesiącach leczenia.

Bezpieczeństwo zabiegu

W badaniu DEBuT-HT odnotowano następujące zdarzenia niepożądane (42 zabiegi): obrzęk naczynioruchowy powikłany zgonem (u 1 pacjenta, wystąpił 6 dni po implantacji urządzenia i związany był z reakcją na lek), infekcja wymagająca usunięcia urządzenia przed jego aktywacją (3 chorych), okołooperacyjny udar mózgu (1), zaburzenia połykania spowodowane prawdopodobnie porażeniem nerwu podjęzykowego (1), obrzęk płuc (1), konieczność zmiany pozycji generatora z powodu jego przemieszczenia (1). Po 12 miesiącach (22 chorych) nie stwierdzono zwężeń w obrębie tętnic szyjnych.

W badaniu randomizowanym zabieg wiązał się z ryzykiem trwałego (4,4%) lub przejściowego (4,8%) uszkodzenia nerwu podjęzykowego, ogólnymi powikłaniami chirurgicznymi (4,8%) i miejscowymi rany (2,6%) oraz zaburzeniami układu oddechowego związanymi ze znieczuleniem ogólnym (2,6%).

W obserwacji odległej wystąpiło 7 zgonów – wszystkie ocenione jako niezwiązane z przebytą procedurą i stosowaną terapią, tj. krwawienia wewnątrzmózgowe (3 chorych), nagły zgon sercowy (2), pęknięcie tętniaka aorty brzusznej (1) i przedawkowanie leków (1).

Podsumowanie

Inwazyjne zabiegi prowadzące do zmniejszenia aktywności współczulnego układu nerwowego, a w szczególności przezskórna denerwacja nerek, wykazały wysoką skuteczność w terapii pacjentów z opornym na leczenie farmakologiczne nadciśnieniem tętniczym, przy zachowanym jednocześnie wysokim stopniu bezpieczeństwa. Z pewnością konieczne są dalsze obserwacje pacjentów poddanych zabiegom denerwacji nerek w celu potwierdzenia długotermionowego utrzymywania się jej korzystnych wyników. Należy ponadto zaznaczyć, że denerwacja nerek prawdopodobnie może odegrać rolę w leczeniu pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, zaburzeniami metabolizmu glukozy, czy z niewydolnością serca. Skuteczność i bezpieczeństwo stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej oraz nowych urządzeń do denerwacji nerek wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach.